PTCD加PTIBS治疗胆管恶性梗阻疗效观察

胆管恶性梗阻是由各种恶性肿瘤引起的不同部位胆管狭窄或闭塞而导致临床上产生的一组疾病,临床表现为全身皮肤及巩膜黄染、小便赤黄、大便陶土样改变及皮肤瘙痒等症状,一旦出现黄疸表现多属于肿瘤晚期,手术切除率较低,20%左右患者只能做姑息手术[1],如不及时治疗将短期内出现肝功衰竭或肝肾综合征而死亡。经皮肝穿胆管引流(PTCD)加胆管支架植人术(PTIBs)作为胆管恶性梗阻性黄疸姑息性治疗方法,具有减黄疗效好、创伤小、恢复快、并发症少的特点,目前已逐渐被临床医师及患者认知和接受[2]。我院2007年5月-2011年12月应用PTCD加PTIBS治疗胆管恶性梗阻患者28例,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男17例,女11例;年龄58~81岁,平均⒆岁;胰头癌11例,胃癌术后肝门部转移6例,原发性肝门部胆管癌5例,胆囊癌肝门部转移4例,壶腹癌2例。所有患者经腹部彩超、上腹部CT平扫+增强扫描、MRCP和PTC造影中至少2种影像学检查结合临床表现、化验室检查得出诊断,5例经病理细胞学检查证实。术前直接胆红素120~540umol/L,术前肝功能Child-Pugh分级A级8例、B级13例、C级7例。19例先经PTCD引流1~2周再行胆管支架植人,9例经PTC后直接植人胆管支架,共计置人支架31枚,所有患者治疗目的均为姑息性治疗。

1.2 设备器材 岛津悬吊MH-200型C臂数字减影血管造影机,美国COOK公司22G chiba穿刺针,0.018英寸微导丝,40~6.0F扩张管,0.O35英寸超滑导丝,85.F PTCD引流管,直径8~10mm的球囊扩张导管,胆管支架采用进口自膨式钛镍合金网状记忆支架(直径8~10mm),8F PTCD胆管支架置人器。

1.3 手术方法 取仰卧位,采用经右肝管穿刺,穿剌点选在右腋中线上右侧肋膈角下约2个肋间隙,常规手术部位消毒铺无菌巾,穿刺点局麻后,嘱患者暂屏气,透视下将⒛G Chih针对准第11-12胸椎间隙快速刺人,距胸椎右侧2~75px时停止进针,退出Chiba针针芯,边退针边抽吸,有胆汁抽出时,固定Chiba针,注人造影剂,显示肝内、外胆管,然后置人0.018微导丝,拔除Chiba针,穿刺点做-2mm小切口,沿导丝置入套管针,抽吸胆汁减压后,再次注入造影剂行胆管造影,明确胆管梗阻或狭窄的部位,置人0.035超滑导丝,根据梗阻或狭窄部位情况选择内或外引流。如若直接置人支架,则更换超硬导丝通过梗阻段进人十二指肠内,选择适当球囊扩张导管扩张胆管狭窄部位,然后选择适当胆管内支架(内支架长度应超过病灶两端≥25px),沿超硬导丝置人胆管支架置人器(内含选择支架),透视下精确定位,准确释放,退出支架置人器,沿导丝置入PTCD管,再次造影明确支架和PTCD管位置,封闭PTCD管(如退黄效果较好,则1~2周后拔除该管)。全过程均在DSA机监视下进行,术后予以保肝、退黄、降酶及对症治疗,每周复查血细胞分析、血生化。

1.4 疗效评价标准 根据钱晓军等[3]、姜卫剑等[4]观点,依据胆红素下降程度及术后30d内生存情况将患者分为治疗有效及无效,术后生存期≤30d、术后胆红素下降程度≤25%或升高为无效。

2 结果

28例患者黄疸消退满意,临床症状(右上腹胀痛、小便赤黄、大便泛白、皮肤瘙痒等)明显改善。术后7d复查总胆红素、直接胆红素水平,15例下降50%以上,9例下降仞40~5O%,4例下降20%~40%;术后14d复查,除4例下降不满意外,其余叫例总胆红素、直接胆红素水平均降至100 umol/L以内。本组无效4例,其中2例术后30d内死亡,2例术后30d胆红素下降≤20%。

3 讨论

临床上绝大多数胆管恶性梗阻患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移,再加上严重的肝功能损害,常常已不能手术切除。随着介入治疗的发展和临床工作的要求不断提高,目前DsA透视下PTCD+PTIBS已成为临床上对胆管恶性梗阻姑息性治疗的重要有效方法之一[5-6]。

PTCD和PTIBs技术主要用于:①手术不能切除的恶性梗阻性黄疸,如胰腺癌;②原发性胆系恶性肿瘤;③中、晚期肝癌造成的梗阻性黄疸;④肝门区转移性肿瘤,胂大淋巴结压迫胆总管;⑤恶性梗阻性黄疸患者外科手术前暂时引流,以改善肝功能及全身情况,降低手术风险,为手术做准备,使因肝功能差不能手术者也能达到手术治疗的目的;⑥局部放疗后胆管狭窄者。

PTCD和PTIBs禁忌证:①出血倾向严重及全身衰竭者;②大量腹水导致肝包膜与腹壁隔离者;③肝内胆管直径(4 mm,肝外胆管直径<10mm者;④病情严重体位不能配合者。

PTCD和PTIBS并发症及防治:①胆漏和胆汁性腹膜炎,与胆管梗阻后胆管内压力增高导致胆汁沿穿刺针道流人腹腔有关。为防止此并发症发生,置管后应立即抽吸减压。本组中2例出现胆汁性腹膜炎。②胆管感染:胆管梗阻导致胆管内压力增高,容易滋生细菌,某些患者介入治疗前就存在胆管感染;术中行胆管造影时,胆管内压力进一步升高,再加上胆管反复穿刺及胆管内支架、PTCD管等异物刺激,均易引起胆管感染。本组中7例合并胆管感染,其中4例术前即出现胆管感染征象。为减少胆管感染的发生,首先术前通过CT或MRCP仔细定位拟穿刺的靶胆管,精确计算进针角度和深度,以减少术中穿刺次数。其次术中胆管造影时,置管后应立即负压抽吸,降低胆管内压力。最后造影时尽量减少造影剂用量,以免胆管压力进一步升高致胆汁反流[7]。③胆管出血:多数由于反复穿刺或置管不当引起,少量出血经保守治疗多可治愈,大量出血必要时需行介人栓塞治疗。本组中发生胆管出血6例,均为一过性出血。为防止胆管出血,选择穿刺的胆管应尽量是外围分支,且其长轴应尽量与穿刺路线保持平行,这样可以减少门静脉损伤的可能性。④PTCD管脱落:如果胆汁引流量突然减少,需警惕PTCD管滑脱的可能,可行腹部透视、X线摄片或经PTCD管造影明确。若PTCD管滑脱发生在置管2周后,可尝试从原穿刺道置管,如若不成功,只有重新置管。本组中未见此并发症发生。⑤胆管内支架狭窄、堵塞:肿瘤向支架内及支架两端的过度生长、胆管内膜和肉芽组织过度增生、胆砂淤积、结石形成是引起支架狭窄和堵塞的主要原因[8]。支架狭窄、堵塞后可再次出现梗阻性黄疸,成为晚期恶性肿瘤患者死亡的重要原因。刘长富等[9]认为发生支架再梗阻时间为4~15(8.3±2.5)个月,中位时间8个月。本组中2例在术后4个月再次出现梗阻性黄疸,5例6个月后出现。为防止此并发症的发生,术中应正确选择支架的长度和置放位置,精确定位,准确释放支架,支架两端超过狭窄段≥25px,术后患者如恢复较好,应尽早进行针对恶性肿瘤的综合治疗,如局部放疗、化疗(全身静脉化疗或局部区域动脉灌注化疗)等,并定期用抗生素液(庆大霉素盐水或甲硝唑注射液)经PTCD管冲洗胆管。⑥其他并发症:如低血压、气胸等都可能发生,本组未见。总之,PTCD+PTIBS技术可以减轻胆管恶性梗阻患者的胆管压力和黄疸症状,降低病死率,对老年患者、全身状况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜,而且该技术去除了外引流管,克服了患者携带引流袋的缺点,解除患者了心理负担,方便了生活,提高了生活质量,是一有效的临床治疗方法。

[参考文献]

[1]Van Delden OM,Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction[J].European Journal of Radiology,2008,(03):448-456.

[2]李兆申,汪鹏.胆胰肿瘤介入治疗现状及展望[J].中国实用内科杂志,2005,(12):1694-1696.

[3]钱晓军,戴定可,翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2004,(11):752-755.

[4]姜卫剑,姚力,任安.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸附51例报告[J].中华放射学杂志,1997,(11):729-733.

[5]王卫东,陈小伍,何威.PTCD联合鼻肠营养管行外引流胆汁回输及肠内营养对内脏蛋白及肝功能的影响[J].南方医科大学学报,2010,(01):146-148.

[6]Parldar Z,nar C,Barutuolu B.Effects of percutaneous transhepatic biliary drainage on renal function in patients with obstructive jaundice[J].Diagnostic and Interventional Radiology,2011,(01):74-79.

[7]杨德平,余开湖,石教华.胆道支架置入术治疗高位梗阻性黄疸12例[J].咸宁学院学报(医学版),2009,(06):516.

[8]谭志刚,郭奕彤.胆道金属支架再狭窄原因及支架置入的治疗展望[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,(09):1669.

[9]刘长富,郭志,司同国.恶性梗阻性黄疸支架再梗阻的多因素分析[J].介入放射学杂志,2009,(11):850-852.