胰十二指肠切除术后近期并发症的预防与治疗
发表时间：2014-01-24 浏览次数：750次
胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头癌和壶腹周围恶性肿瘤的经典方式，但该手术创伤大，手术时间长，术后并发症多，死亡率较高。近年来普外学者对此术不断改进，手术成功率有了明显提高，然而并发症发生率仍高达25～35%，是造成患者死亡和住院时间延长的主要原因[1]。对2001年4月～2012年6月行PD术的病例资料进行回顾性分析，以总结术后早期并发症的预防和治疗方法，为减少并发症的发生率提供临床经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择在本院行PD术并住院的19例患者，男15 例，女4例，年龄35～72岁，平均（58.3±8.1）岁。胰头癌8例，壶腹癌6例，胆总管下端癌2例，十二指肠及乳头部癌1例，坏死性胰腺炎至胰头12指肠坏死1例，重度胰头、12指肠挫裂伤1例。
1.2 手术方式：所有病例在排除远处转移后行常规Whipple术17 例，保留幽门的胰十二指肠切除术2例。消化道重建时以Child法行端端套入式15例，胰肠黏膜吻合2例，端侧植入式2例。
1.3 并发症判断标准：术后出血：术后10 d内腹腔引流液血细胞增加；胰瘘：腹腔引流液中持续3 d以上淀粉酶＞200 U/L，且引流量＞50 ml/d；胆瘘：腹腔引流液为胆汁样液体，并经生化检验确定；腹腔感染：术后高热、白细胞和中性粒细胞持续升高及腹腔引流液培养出致病菌。手术死亡定义为术中或术后30 d内死亡的例数。
2 结果
5例患者出现术后并发症，发生率为26%。其中胰瘘1例，发生率为5%；腹腔感染3例，发生率为16%；胃空肠吻合口瘘1例，发生率为5%。术后死亡2例，死亡率为1.05%，均为腹腔感染导致的多脏器功能衰竭。
3 主要并发症的防治
3.1 腹腔感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰肠吻合口瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。患者表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等[2]。本组腹腔感染3例，死亡2例，有1例为外伤，术前发现不及时，而致感染性休克，多脏器衰竭，余1例经引流及抗菌治疗后痊愈。腹腔感染的预防十分重要，如麻醉后即静脉输注广谱抗生素。术中注意无菌操作，避免胃肠道内容物溢入腹腔。消化道重建前后用大量温盐水进行冲洗，腹腔引流管保持通畅。
3.2 胰瘘：胰瘘是PD术后最常见、最严重的并发症，其发生率为5%～15%，致死率高达25%～50%。临床定义为：术后3 d胰肠吻合口引流量≥50 ml/d；引流液超过血清值3倍[3]。影响胰瘘发生的主要原因包括吻合技术、胰腺断端质地及胰管直径等，采用胰液外引流术可有效预防胰瘘发生。本组行胰液外引流术15例，术后无胰瘘发生。 3.3 术后出血：术后出血是PD术后又一重要并发症，包括消化道出血、腹腔出血和后期出血。为预防术后出血，应注意以下几点：①术前纠正凝血酶原时间，给予凝血酶原复合物或新鲜血浆。②术中对胰腺残端和勾突残面应缝扎止血，对小动脉应双重结扎或缝扎。③术后常规应用H2 -受体拮抗剂，适当应用止血剂。
3.4 胆瘘：胆瘘的发生多与手术操作不当有关，为预防胆瘘发生，应注意：①胆管断端的血供必须良好，不宜进行过多游离。 ②缝合针距应恰到好处，不宜过密或过稀。③吻合口必须无张力。④胆管无明显扩张时，应采用T管引流。
3.5 肝脓肿：术后肝脓肿，多因术前即有胆道感染史，应注意术前的检查。肝脓肿虽然发生率不高，但却非常危险。
3.6 血糖升高：PD术后还需应关注葡萄糖的代谢问题，术后可能导致血糖升高，一部分患者手术前即为糖尿病患者，另一部分为手术导致胰岛功能下降，胰岛素水平降低导致空腹血糖水平升高，甚至出现酮症酸中毒和高渗性昏迷，因此术后必须监测空腹血糖的水平，适当地给以胰岛素。总之，并发症的发生除与患者原发病种、胰腺质地、患者体质等有关外，与医护人员的操作技术也密切相关。因此，必须加强医护人员职业技能和素养的培训，针对患者症状采取合适的术式和护理方法，以提高手术成功率，降低并发症的发生，减少患者死亡，缩短住院时间。
4 参考文献
[1] 邓贵龙,李海军,刘颖斌,等.胰十二指肠切除术的主要并发症及诊断与治疗[J].世界华人消化杂志,2003,11(5):587.
[2] 毕旭东,付晓光.胰十二指肠切除术后并发症的防治[J].中国现代医学杂志,2005,15(1):148.
[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识[J].中华外科杂志,2010,48(18):1365.
[收稿日期：2013-07-05 编校：苏建东]
