基层真菌性角膜溃疡的综合治疗探讨
发表时间：2014-01-23 浏览次数：717次
真菌性角膜溃疡是一种由真菌感染所引起的炎性反应性改变，是一种致盲性较高的眼病[1]。随着抗生素和激素的广泛应用或机体免疫力低下及农业性植物外伤等造成感染，在农村患病比例比城市普遍。由于真菌性角膜溃疡不易早期明确诊断，而且病程较长，致使病情进展不能得到有效快速的控制，并且各种抗真菌药物效果欠佳，使治疗较为棘手，常造成角膜严重的损伤，甚至丧失视力。对45例（45只眼）单纯用药物治疗的真菌性角膜溃疡的结果进行分析，共同探讨真菌性角膜溃疡治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2000年1月～2013年1月来我院就诊的溃疡性角膜炎患者45例（45眼），男32例（32眼），女13例（13 眼）；右眼27例，左眼18例；年龄17～79岁。大部分为农村患者，有明显植物外伤史23例，角膜异物剔除术后14例，中草药敷眼史3例，不明原因5例；患者农民31人，工人14人。
1.2 就诊时间：病史2～18 d，均曾应用抗生素治疗，部分患者曾应用激素治疗。所有患者均在应用抗生素或激素后出现症状暂时缓解，而后明显加重，并且出现视力锐减。 1.3 临床特点：①自觉症状轻：患者早期有异物感，部分出现视力下降，但无眼睑痉挛现象，羞明流泪不严重。②眼部体征较重：溃疡的形态、范围不一，多为圆形，呈黄白色或灰色，严重者伴有前房积脓，较黏稠，呈灰白色浆糊状。病灶实质层混浊，边缘可见浅沟，卫星灶。溃疡早期较松软，容易擦除，但很快复原；后期病灶质地变硬、干燥，高凸隆起，粗糙不平。
1.4 病原体检查：病灶刮片，采用5%～10% KOH染色。镜下检查可见真菌菌丝和孢子体，发现菌丝阳性率＞95%。 1.5 治疗方案
1.5.1 基础治疗：对刺激症状较轻的患者，采用0.2%氟康唑滴眼液滴眼，1次/h；对应用滴眼液治疗效果欠佳的患者，可口服酮康唑1～2个疗程（1周为1个疗程），个别严重病例治疗3个疗程，要在监测肝功能的情况下应用；对刺激症状明显者，可采用口服消炎痛治疗。同时可应用2.5%碘酊烧灼病灶，1～2次/周，可大大缩短疗程。2.5%碘酊烧灼在表麻下将病灶用小圆刀刮净溃疡面，尽可能刮净溃疡面的分泌物及肉芽组织，以避免不致穿孔为宜，用特制的消毒小棉枝沾取2.5%碘酊轻轻烧灼溃疡面后，用生理盐水彻底冲洗，氟康唑眼膏暂时包眼。所有患者均在局部和全身禁用皮质类固醇激素。
1.5.2 羊膜移植[2]：应用羊膜移植术对病灶大、进展速度快的危重病例进行治疗。
1.5.2.1 羊膜的制备[3]：羊膜的制备均采自剖宫产术的孕妇的胎盘，均经血清学检查，排除乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒以及梅毒等阳性患者。用生理盐水将胎膜冲洗干净后放置于含有青霉素5 000 U/L，链霉素5 000 U/L及二性霉素B 2.5 mg/L 的生理盐水中浸泡10 min。将残留的绒毛膜钝性剥离，并将羊膜的海绵层组织尽量清除干净。将羊膜修剪成5 cm×8 cm的大小，置于含青霉素10万U/L，链霉素10万U/L的DMEM的培养基中，置于4℃冰箱保存、备用。
1.5.2.2 手术方法：在手术显微镜下进行球后麻醉，固定眼球，用刀片将角膜在溃疡区外约1 mm处板层切开，切除病变组织板层。如溃疡较深，可逐渐加深分层切除病灶板层直至正常组织，以将病变组织彻底清除。用0.5%二性霉素B充分冲洗植床，将修建好的双层羊膜上皮面朝上覆盖于角膜植床上，采用10_0尼龙线间断缝合，将羊膜固定于角膜上。于球结膜下注射氟康唑0.3～0.5 ml，并加压包扎术眼。术后每天结膜下注射氟康唑 0.3～0.5 ml，应用阿托品滴眼散瞳，口服或静脉滴注抗真菌药物，连续5 d；以后每天滴氟康唑滴眼，连续4～6周。
2 结果
本组45例（45只眼），28例溃疡面积较小者（≤2 mm），显效较快，5～10 d愈合；11例前房积脓吸收，溃疡面逐渐缩小，角膜上皮荧光素染色阴性，治疗时间15～50 d；4例前房积脓较多者（＞2 mm）角膜穿孔后形成角膜粘连性白斑；2例因用中草药敷眼致眼内炎并发青光眼行眼球摘除术。治疗后视力情况： 0.5～1.0，8只眼；0.1～0.5，15只眼；0.02～0.1，13只眼；0.02 以下，7只眼；无视力，2只眼。致盲率达20%。
3 讨论
严重的真菌性角膜溃疡患者的预后一般较差，视力锐减。本组45例（45眼）患者采用综合治疗，有效率较高，预后视力低于 0.02以下者9眼，盲目率仍然达到20%。因此不管采用药物治疗还是手术治疗，尽量挽回患者的有用视力是临床医生面临的难题。该病确诊并不困难，可以从病灶形态、刮片镜检查到菌丝等多方面进行诊断，但在基层医院进行病灶组织培养后无对照菌株进行对照，真菌种类的辨别较为困难，并且培养的阳性率较低，使确诊难度加大。我们的经验是对真菌性角膜溃疡的患者，越及早进行诊断和治疗，预后越好。氟康唑是新一代广谱抗真菌药，对组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、牙生菌等均有明显的抑制作用，其作用机制是抑制细胞色素的激活和酶的功能，导致羊毛固醇的堆集和麦角固醇合成障碍，从而损害真菌细胞的功能和结构[4]。氟康唑局部点眼对角膜和结膜无刺激，是目前治疗真菌性角膜溃疡的首选药。对真菌性角膜溃疡的病灶急性碘酊烧灼是治疗该病的重要方法。在抗真菌药物有效时应用碘酊烧灼，更能有效杀菌，使疗程缩短。治疗过程中应注意控制烧灼次数，最多不超过3次，病灶苔膜浮起脱落是治疗有效的表现。对于药物不能控制者，目前多采用角膜移植治疗，取得了较好疗效。对真菌性角膜溃疡患者病灶部位覆盖羊膜，可角膜基质内被破坏的胶原得到补充，从而为上皮生长提供基底膜，另外还可保护创面、抑制炎性反应。术中要注意的是彻底清除坏死组织及新生血管，术后要注意抗感染治疗。治疗过程中应当注意，禁用激素类药物。因为激素会使组织对真菌感染的敏感性降低，从而导致病灶扩散，使穿孔加速。因此，无论在治疗过程中，还是病灶愈合后，都要禁用激素。真菌性角膜溃疡一般病程长，有针对性的抗真菌药物少，使其治疗较为棘手。在该病的治疗过程中，根据患者病情轻重程度，采用药物、碘酊烧灼及羊膜覆盖等综合治疗后，病灶边缘不扩大，边缘清晰有漂浮感，表明治疗有效，医生要确立信心。特别是病灶早期范围较小时，如果能准确诊断，及时治疗，一般预后比较理想。加强农村卫生的宣传教育，提高农村卫生医疗水平，使更多因感染真菌的角膜炎患者得到及时和合理的治疗。
4 参考文献
[1] 刘祖国.眼表疾病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:380.
[2] 饶芒前,黄 胜,王晓亚,等.羊膜移植连续环形锁扣状缝合治疗真菌性角膜溃疡[J].国际眼科杂志,2012,12(7):1375.
[3] 张晓辉,孙乃学,王 峰.新鲜羊膜移植治疗重症角膜溃疡[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(11):1994.
[4] 何维铭.氟康唑联合二性霉素B治疗真菌性角膜溃疡临床分析 [J].医学综述,2012,18(6):957.
[收稿日期：2013-11-05 编校：朱林]
