局部麻醉下腹膜前修补术治疗成人脐疝28例分析
发表时间：2014-01-23 浏览次数：807次
1986年Lichtenstein首先提出了以人工合成材料修补腹壁缺损，即无张力疝修补术（Tension-free hernioplasty）的概念。该手术不但可以避免传统手术对正常组织解剖的影响，而且修补后无张力，操作较简单，术后复发率低。目前相当多腹壁疝的治疗都是由人工合成材料补片来完成的，因为有良好的疗效取得了大众的认可[1-2]。常熟市中医院普外科自2008年3月～2013年2月针对接收治的28例脐疝患者进行了局部麻醉下人工合成材料腹膜前无张力修补术，获得效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组28例患者中，男4例，女24例；年龄40～75 岁，平均58.6岁；病史16个月～20年；疝环直径2～5 cm，平均 3.6 cm。其中1例为难复性疝，2例合并白线疝，合并高血压病12 例，冠心病4例，糖尿病8例。 1.2 手术方法：用2%利多卡因20 ml与盐酸罗哌卡因75 mg/10 ml 及生理盐水10～20 ml配成混合药液，逐层进行局部麻醉，要求尽量做到腹壁全层浸润，于此同时还应当注意避免注射器穿透腹膜造成肠管损伤，在游离腹膜前间隙前可以注射器去除针尖给予一定压力将麻药注入腹膜前间隙以减轻游离腹膜前间隙及放置补片时的不适感。局部麻醉生效后脐下作半弧形绕脐切口，距疝环一定距离（根据疝环大小）切开疝囊，将疝内容物还纳。如疝内容物为大网膜且有粘连，可以把部分大网膜切除，再切除多余疝囊。沿疝环向四周钝性加锐性逐步解剖出腹膜前间隙，使补片能顺利展平，用3-0可吸收线连续缝合关闭疝囊，将美国Bard公司改良Kugel补片置入分离好的腹膜前间隙内并展开，超出疝环周围约2～4 cm，网片与腹直肌后鞘缝合数针，并将两侧切开的腹直肌鞘与网片缝合固定数针，将脐部皮肤缝于疝环处，重塑脐部下陷，皮下留置引流管，4-0可吸收线缝合皮下组织及皮肤。
2 结果
这28例患者都是使用补片行无张力修补手术，麻醉均采用局部浸润麻醉，麻醉效果良好，疝内容物均是大网膜，无感染及坏死，其中疝内容物与疝囊粘连者6例。手术时间35～90 min，平均60 min，预防性应用抗生素1～3 d，术后就可以下床。切口疼痛较明显1例，予镇痛药物对症处理后得到缓解。术后切口下浆液肿1例，于术后1周门诊随诊时发现，予穿刺抽液腹带加压包扎后治愈。通过术后随访3～59个月患者没有出现1例复发的现象，无腹痛以及脐部出现不适感、肠梗阻等并发症，所有患者对保留的脐部的做法相当满意。
3 讨论
成人脐疝占成人腹壁疝的6%，比较少见。其病因除脐部结缔组织薄弱或脐环闭锁不全外，主要是由于腹内压增高的原因，比如多次腹水、妊娠等。本病多发生于中年肥胖女性，男女比例约为1:3，疝内容物多为大网膜。由于该病不能自愈，且存在嵌顿可能，更有因疝囊外覆盖组织较薄而自行破溃的可能，所以应当积极进行手术治疗。本组28例患者疝环直径2～5 cm，平均3.6 cm，均采用美国Bard公司生产的改良Kugel补片进行腹膜前间隙无张力修补术，术后随访3～59个月无一例复发[3-6]。
3.1 麻醉方法：麻醉效果是手术能否顺利完成的前提，麻醉效果是决定麻醉方式的主要因素。局部浸润麻醉具有以下优点：① 无需配备专门的麻醉医师。②较硬膜外麻醉及全麻风险小，并发症少，安全性高，尤其适合合并内科疾病的老年患者。③术前、术后进食不受影响，术后即可下床。④术后尿潴留明显减少。⑤ 缩短住院时间及节约住院费用。本组疝环直径≤5 cm，腹膜前间隙游离范围相对较小，均采用局部浸润麻醉，手术顺利，麻醉效果满意。
3.2 补片的选择：本组均采用美国Bard公司生产的成型内存记忆弹力环改良Kugel补片（Bard Modified Kugel Hernia Patch），该补片直径10.2 cm，为单丝聚丙烯编织而成，人体不可吸收，因为其具有较好的组织兼容性的特点，人体组织能更好地相互融合，从而达到了修复腹壁缺损的目的，笔者之所以未使用网塞进行修补是因为认为网片具有以下优点：①修补后更符合腹壁层次结构。②加强腹壁强度范围大于网塞。③符合力学原理，腹压的增加能使网片与周围贴合更紧，同时由于网片为平片，能使受力分散，从而使患者术后疼痛不适感减轻。
3.3 围手术期的管理：①成人脐疝多为中老年肥胖患者，常合并多种慢性病，本组病例就有多例合并高血压病、糖尿病、冠心病等疾病，术前积极治疗这些合并症对术后患者的顺利恢复及降低术后并发症有着十分重要的意义。②术前、术后积极发现及治疗腹压增高的各种疾病对减少脐疝复发关系重大。③术后即可下床，以减少卧床引起的并发症，但术后2周内应尽量避免弯腰动作，防止补片上下缘卷曲，影响修补效果。④术后常规予腹带加压包扎，以减少皮下血肿及浆液肿的发生率。
3.4 术中注意事项：①严格执行无菌操作，细致地进行解剖分离，术中要严格止血，应该使用电凝止血从而减少线结过多引起的异物反应及感染的风险。②打开疝囊并松解疝内容物后，要切除多余的疝囊再以可吸收线连续缝合关闭疝囊，而不进行疝囊高位结扎，从而避免术后张力过高。③充分游离腹膜前间隙，放置补片时应检查疝囊及腹膜的完整性，否则会导致补片与内脏组织粘连，放置补片应充分展平，并确保补片超过缺损边缘不少于 2 cm，同时补片缝合固定应确切。④缝合切开的腹壁各层时应当消灭死腔，必要时可以放置引流管，尽量避免因产生积液而引起的感染，引流管于术后48～72 h内拔除。总之，局部麻醉下腹膜前间隙修补术是治疗成人脐疝（疝环直径≤5 cm）的一种有效而可靠的术式，具有操作简单、安全、适应证广、术后恢复快、并发症少、复发率低等优点，值得推广。
4 参考文献
[1] Arroyo A,Perez F,Serrano P,et al.Is prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary herniorrhaphy in the adult patient[J]. Hernia,2002,6(4):175.
[2] Sanjay P,Reid TD,Davies EL,et al.Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernia[J]. Hernia,2005,9(3):248.
[3] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1286.
[4] 李晓斌,赵玉沛,陈 革.无张力疝修补术在治疗成人脐疝中的应用[J].中国普通外科杂志,2008,17(4):383. [5] 张 巍,申英末.聚丙烯平片腹膜前修补法在成人脐疝手术治疗中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志,2011,5(3):325.
[6] 吴肇汉.无张力疝修补术—疝修补术的新趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):65.
[收稿日期：2013-05-08 编校：郑英善]
