两种声门下吸引法在ICU气管切开患者中的效果比较

　　气管切开术是临床急救中保持呼吸道通畅的重要措施之一，但机械通气患者人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及功能，置管期间，口咽分泌物、血块、食物残渣等可积储于气囊上方，形成滞留物[1]。气囊上方滞留物是引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要因素。声门下滞留物吸引(SSD)是指对声门下、气囊上的滞留物进行持续或间断吸引的护理操作技术[2]。有研究报道，清除声门下滞留物可显著减少VAP的发生及患者的机械通气时间[3-4]。本研究采用随机对照的方法，对2011年5月～2013年4月入住ICU行气管切开术后并行机械通气的104例患者采取两种不同声门下滞留物吸引方法，比较这两种方法的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年5月～2013年4月入住ICU，行气管切开术后并行机械通气的104例患者，排除标准：机械通气时间<2 d，根据患者入住ICU的时间顺序编号，按单双号将入选患者随机分为A组与B组，每组52例。两组性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 干预方法：两组均选用高容低压型可冲洗式气管切开套管(Smiths medical International Limited公司)，该导管背侧壁内有 1条声门下吸引管，为单行腔道，直通气囊的上缘，该腔道末端可连接注射器或者吸引连接管进行吸引气囊上滞留物。所有参与研究的护理操作者均经过统一培训，严格执行无菌操作规范及预防VAP的护理措施：床头抬高30°，每2小时翻身拍背1次，每4 小时监测1次气囊压力，维持气囊内压力在20～25 mm Hg(1 mmHg=0.1333 kPa)[5]。呼吸机管路1周更换1次，有污染随时更换;及时倾倒管路中冷凝水，采用密闭式吸痰法按需吸痰;每天口腔护理4次，保持口腔清洁;每天上午评估患者是否可以脱机。 1.2.2 操作方法：A组采取间断吸引、冲洗的方法，每隔2小时进行声门下吸引和冲洗，冲洗前先将声门下的滞留物吸引干净，然后在声门下注入3～5 ml生理盐水，隔3～5 分钟后连接负压吸出冲洗液，如此反复进行，直至吸出澄清冲洗液。B组采用持续声门下吸引加间断冲洗的方法，即每隔4小时断开持续声门下冲洗，在声门下注入3～5 ml生理盐水，隔3～5 分钟后连接负压，仍进行持续的吸引。两组的吸引负压均为15～20 kPa[6]。每次冲洗前均向气囊内注入1～2 ml气体并用气囊压力表测试气囊内压力，使其压力>25 mm Hg，防止冲洗时冲洗液流入下呼吸道，冲洗完毕后放出先前注入的气体量，使其内囊压力维持在 20～25 mm Hg。 1.3 评价指标：①观察两组患者VAP 2周内的发生例数，发生时间和机械通气时间，VAP的诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，由主管医生结合患者的临床症状和各项辅助检查结果，每天上午判断有无VAP的发生，VAP发生的时间以开始使用呼吸机时间为原点进行统计。 ②观察患者呛咳发生情况，每次将冲洗液注入时观察患者有无呛咳或不耐受，如果呛咳或者咳嗽持续出现，造成患者不适或不耐受，则先暂时停止操作，休息片刻后继续。③观察气管导管的声门下吸引管堵管的发生情况，每次先负压吸引将声门下的滞留物吸出，如果吸引不通畅则注入冲洗液观察是否通畅，不通畅时勿强行高压注入，提示堵管，则应更换气管导管。 1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差(x ± s)表示，采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组VAP的发生例数及发生时间、机械通气时间、呛咳例数及吸引管堵塞例数比较见表1。

3 讨论

3.1 气囊上滞留物导致VAP的机制：人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和防御功能，使患者口咽部与下呼吸道屏障受到破坏，清除能力降低，口咽部分分泌物潴留;且机械通气的患者多需留置胃管行胃肠内营养，减弱食管下端括约肌功能和吞咽反射，使口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成 “黏液糊”[7]。这些滞留物沉积于气囊上方，当气囊压力过低(<20 mm Hg)，滞留物就会经导管与气囊壁之间的间隙流入下呼吸道，同时气囊的刺激会使滞留物增加，引起肺部感染即发生VAP。VAP是最常见和严重的院内获得性肺炎，发病率达 9%～70%，病死率高达50%～70%[8]。有文献报道，VAP患者气囊滞留物与下呼吸道病原菌符合率达61.1%，这提示下呼吸道滞留物的致病菌与气囊上方滞留物有很大的相关性[9]。声门下滞留物作为影响VAP发生的重要因素之一，国内外指南均已推荐使用声门下吸引技术进行滞留物引流[10-11]。 3.2 两种声门下吸引方法的效果分析：①高容低压型可冲洗式气管切开套管背侧壁内有一条声门下吸引管，为单行腔道，直通气囊的上缘，采用持续声门下负压吸引，可防止声门下滞留物在气囊上方滞留，可降低气囊上方滞留物的含菌量，从而减少或者避免气囊压力低时气囊上方滞留物进入下呼吸道引起细菌种植，降低肺部感染发生的危险，进而使VAP发生率降低，VAP发生的时间也延迟。而间断的负压吸引，虽然也可以清除气囊上方的滞留物，但在间歇期都有滞留物残留在气囊上方，随着时间的延长，仍会沿着气囊与气道壁之间的间隙进入下呼吸道引起感染。两组2周内发生VAP例数、发生时间以及机械通气时间差异有统计学意义(P<0.05)，持续声门下负压吸引明显延缓了VAP发生的时间，减少了机械通气的时间，为患者的治疗带来了良好的效果。②气管导管的声门下吸引管很细，极易发生堵塞，尤其是当滞留物黏稠时更易堵塞，间断的吸引不能及时吸除滞留物，容易造成滞留物残留引起吸引管堵塞，而持续的声门下吸引能及时清除滞留物的同时，加上间断的生理盐水冲洗，不仅能有效的将残留的滞留物稀释吸除，同时又可以保证吸引管的通畅避免堵塞。本研究中，A组的堵管例数明显高于B组，而且A组由于采取间断负压吸引，反复冲洗更易引起患者呛咳，B组由于在持续负压吸引的前提下采取较少次数的间断冲洗，更不易引起患者呛咳，减少了患者不适感。综上所述，对气管切开患者使用可冲洗式套管，并采用持续声门下吸引加间断冲洗的方法，不仅能够达到清除气囊上方滞留物的目的，而且还能有效的降低VAP的发生，值得临床推广使用。

4 参考文献

[1] 刘 敏.不同药液冲洗人工气道囊上滞留物减少呼吸机相关性肺炎的研究[J].中华护理杂志,2008,43(8):715. [2] 程 华,刘 帆,陈弟洪.两种气管切开导管抽吸囊上积液对机械通气患者影响的比较[J].华西医学,2010,25(12):2271.

[3] 李金花.清除气囊上滞留物对呼吸机相关性肺炎的影响[J].护士进修杂志,2010,25(27):1614.

[4] 韩小云.气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎[J].护理学杂志,2006,21(17):14.

[5] 刘淑红.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响 [J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):19.

[6] 来纯云.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较[J].解放军护理杂志,2010,27(9):1392.

[7] 杨 琴.两种声门下吸引法在重型颅脑损伤机械通气患者中的应用[J].护理学杂志,2012,27(22):57.

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[9] 缪静波.呼吸机相关性肺炎影响因素的分析[J].解放军护理杂志,2006,23(9):49.

[10] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):65.

[11] Secke M.Implementing evidence-based practice guidelines to minimize ventilator-associated pneumonia[J].AACN News,2007,19(7):8.

[收稿日期：2013-10-29 编校：潘宏竹]