危重症患者床头抬高依从性现状分析及改善策略

　　ICU及普外科重症患者中，需要机械通气及通过鼻胃管或鼻肠管实施肠内营养占相当比例，其中呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)及吸入性肺炎是ICU常见的并发症，Kostadima 等研究显示鼻胃管喂养发生VAP的患者比早期接受胃、肠造口喂养的患者要多(P<0.05)[1]。美国疾病控制中心(CDC)证实，将机械通气患者床头抬高30°～45°，可减少VAP发生，加拿大一项全国范围研究也将床头抬高作为预防VAP常规措施[2-4]。而接受肠内营养患者，美国肠外肠内营养协会(ASPEN)则证实半卧位可减少吸入性肺炎的发生[5]。尽管抬高床头30°～45°实施起来无需太多人力及技术，但在实际临床工作中受到各种因素影响，临床依从性较低，目前有报道为 4%～18%[6-7]。本研究拟分析ICU及普外科中需机械通气及经鼻胃管肠内营养的重症患者床头抬高依从性不高的原因及改善对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2012年6～2012年12月本院普外科及ICU收治的需要机械通气及肠内营养的患者，均排除因疾病治疗需平卧位患者。采用美国危重病护理学会推荐的床头抬高依从性调查工具表(Ventilator Associated Pneumonia Audit Tool)。 1.2 调查对象：分为护士与患者，护士是在临床工作1～10年，包括护士、护师与主管护师。患者分为气管插管有创机械通气或者需通过鼻胃管行肠内营养者。 1.3 调查内容：在6个时间点(4：00、8：00、12：00、16：00、 20：00、24：00)测量床头抬高角度是否达到30°以上，记录患者及当班护士对床头抬高的依从性，记录镇静镇痛措施对患者依从性的影响。 1.4 统计学分析：所获数据应用SPSS 13.0进行统计学处理，使用χ2检验。

2 结果

2.1 6个不同时间点的床头抬高依从性情况：见表1。通过对 389例气管插管机械通气或者鼻胃管肠内营养患者6个不同时间点床头抬高依从性的记录，符合床头抬高30°～45°标准的为 177例次，总的依从性为45%;各时间点依从性最高峰为8：00 (66%)，最低峰为4：00(30%)。通过χ2检验，χ2=29.437， P=0.000，说明各时间点间差异有统计学意义(P<0.05)。 2.2 护士年资影响护士实施床头抬高的依从性：见表2。依从性最低为20%(年资<2年)，最高为62%(年资5～10年)。通过 χ2检验，χ2=13.12，P=0.004，不同年资护士对实施床头抬高依从性差异有统计学意义(P<0.05)。2.3 镇静镇痛影响患者对床头抬高30°～45°的依从性：见表 3。对机械通气不能配合而烦躁和由于外伤或术后疼痛的患者实施适当镇静镇痛能明显改善患者适应床头抬高的措施，差异有统计学意义(χ2=9.138，P=0.003)。

3 讨论

本项研究发现8：00和16：00，床头抬高的依从性较高，分析原因可能为8：00是护士交接班后，下一班可及时发现是否床头抬高，而且护士长巡视病房可能纠正不达标的床头角度。而本院16： 00是家属探视时间，往往在家属探视前，当班护士会仔细检查患者状况，包括患者体位，这些可能是这两个时间点依从性高的主要原因。而凌晨4：00，护士比较疲劳，压力较大，主要精力用于监护患者生命体征[8]。而且有大量护理文件需要书写，加之此时护理人员比较少，导致对床头和患者的体位关注度不够。可以通过加强业务学习，由护士长组织讨论分析依从性差的原因，制定提高护士床头抬高依从性的标准;学习2006年危重病营养支持指南及2008年 ICU院感指南相关知识点，即床头抬高可有效减少VAP、吸入性肺炎的发生;从认识、行为、管理等途径来提高该策略的实施。研究发现工作年限低于两年的护士依从性差，低年资的护士存在临床经验不丰富，对预防相关并发症的意识不足，故不能保证有效护理质量[9]。2～5年的护士依从性最高，依从性并不与工作年限呈线性关系，这与国内其他报道不太一致，分析原因为本院此年资护士是医院近几年新招聘入院，均具有本科学历，对新理论接受力较强，而且体力充沛，团结协作能力较好，所以执行力较好。而年资太低和超过十年的护士由于理论知识不足、体能较差或者思想认识上存在不足从而导致依从性反而较低。可以通过每床配制简易量角器，当护士抬高床头至30°～45°区域时，有醒目的红色提示。并在床头挂提示牌，提醒护士进行抬高床头措施，而护士长定时与随机抽查。加强交班，把抬高床头作为交班一项主要内容，常规排备班，协助新患者及抢救患者的护理，保证护理工作质量。对高年资护士也加强思想和业务的学习，增强工作责任心，完善监督机制，必要时实行一定的奖惩措施。清醒患者因疾病带来的不适或疼痛使患者不愿意或者不能保持持续床头抬30°～45°的体位，而且也不了解床头抬高的意义[10]。下肢活动障碍患者半卧位使下肢静脉回流障碍增加下肢静脉血栓的危险，可以对活动障碍或肌力下降无法自行活动四肢患者，常规2次/d肢体气压循环治疗仪治疗或请康复科医生床旁行肢体功能锻炼，以预防下肢静脉血栓的形成;床头抬高使清醒或烦躁患者手部更接近呼吸机，增加意外拔管风险，对气管插管机械通气及躁动患者合理镇静镇痛，适当约束，良好的镇静能显著增加患者对半卧位的依从性。综上所述 ，床头抬高的依从性与护士 、患者及是否镇静镇痛之间有着密切的关联，也与护理人员的学历和思想认识，工作效率及医院护理管理水平有一定关联。只有加强理论学习，改善临床实践流程，同时完善相关监督体制，才能明显改善临床护理效能，减少患者并发症发生。

4 参考文献

[1] Kostadima E,Kaditis AG,Alexopoulos EI,et al.Early gastrostomy reduces therate of ventilator associated pneumonia in stroke or head injury patients[J].Eur respir J,2005,26(1):106.

[2] Collard HR,Saint S,Matthay MA.Prevention of ventilator associated preumonia:an evidence-based Systematic Review[J].Ann Intern med,2003,138(6):494.

[3] Chatte G,Sab JM,Dubois JM,et al.Prone position in mechanically vetilated patients with severe acute respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,15(5):473.

[4] Heyland DK,Cook DJ,Dodek PM.Prevention of ventilator associated pneumonia:current pract-ice in Canadian intensive care units[J].J Crit Care,2002,17(3):161.

[5] Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):122.

[6] 陈 芳,武海珍,黄丽敏,等.ICU有创机械通气患者床头抬高实施的执行[J].中华护理杂志,2009,44(1):55.

[7] 蒋洋洋,许 勤,宋燕波.危重患者肠内营养期间床头抬高的实施现状分析[J].护理学杂志,2010,12(24):3.

[8] 马 珂.ICU护士的压力分析及疏导对策[J].中华误诊学杂志,2006,4(6):1544.

[9] 唐湘铧,黄 金.夜班护理工作中存在的问题分析与对策[J].中国护理管理,2007,12(7):53.

[10] 何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及护理对策[J].现代临床护理,2005,4(1):16.

[收稿日期：2013-07-19 编校：潘宏竹]