急性肺血栓栓塞症的临床路径管理

急性肺血栓栓塞症(acute thrombolic pulmonary embolism，ATPE)目前越来越引起临床重视。ATPE是胸痛急诊常见的致死率较高的重要鉴别诊断疾病，同时也是涉及内科、神经科、外科、妇产科等多种疾病的临床并发症。及时诊断、规范治疗可降低ATPE的死亡率，改善患者的近期和远期预后。目前虽然有国内外的ATPE治疗指南和专家共识，但是各医疗单位的实际诊疗有较大的差距，这将不利于ATPE的规范化诊疗工作的开展。近年来我中心开展了ATPE的临床路径管理工作，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：病例资料来自我中心2008年1月~2010年12月收治的ATPE患者，其中对2010年1月以后收治的患者凡符合标准者皆采用临床路径管理。临床路径组(A组)患者58例，传统路径组(B组)选取与之匹配、临床资料完整的患者58例。两组临床特征无显著统计学意义(P>0.05)。获得性ATPE风险见临床路径的诊断依据。

1.2ATPE患者的临床特征：传统路径A组男25例，女33例，平均年龄60岁。获得性ATDE风险例数24例，合并DVT41例。临床路径B组男25例，女23例，平均年龄56岁，获得性ATPE风险例数45例。

1.3APTE临床路径标准住院流程

1.3.1诊断依据[1]：①临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。②可有活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因突变，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III缺乏等先天性静脉血栓栓塞症(VTE)危险因素或下肢制动、骨折、手术、围产期、口服雌激素类避孕药等获得性危险因素。无危险因素者为特发性VTE。③CT肺动脉造影(CTPA)、MRI肺动脉造影(MRPA)、核素肺通气灌注扫描、选择性肺动脉造影检查中一项或以上阳性，可以明确APTE诊断。④需排除肺动脉平滑肌肉瘤、肿瘤栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等疾病。

1.3.2治疗方案：①一般处理，血流动力学及呼吸支持。②抗凝。肝素(根据APTT调整用量)或低分子肝素(100 U/kg)、华法林。③高危组或无出血倾向的中危组采取静脉溶栓治疗。可选择药物包括：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50~100 mg/2 h、尿激酶20 000 U/kg·2 h。④抗凝治疗禁忌或复发静脉血栓栓塞(VTE)者植入下腔静脉滤器。⑤伴有感染者应用抗生素。⑥伴胸膜痛者应用镇痛药物。

1.2.3标准住院日：10~14 d。

1.2.4进入路径标准：①诊断符合APTE。②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理且不影响临床路径流程实施时可以进入路径。如有明显影响常规治疗的情况，不进入APTE临床路径。

1.2.5入院后第1~2 d：①检验项目包括：血常规、尿常规、大便常规;肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查(HBV、HCV、梅毒、HIV等);肌钙蛋白I、脑利钠肽(BNP)、狼疮抗凝物、心磷脂抗体、抗凝血酶III;蛋白S、蛋白C、同型半胱氨酸、活化蛋白C抵抗。溶栓者查血型、血交叉，并备血。②检查项目包括：胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。③确诊检查可选择：CTPA、MRPA、核素肺通气灌注扫描、选择性肺动脉造影。④危险分层，决定治疗策略(A，B)。(5)溶栓、抗凝、对症治疗。

1.2.6入院后第3~10 d：①评估疗效。②肝素使用至国际标准化比值(INR)到达2.0~3.0之后的48 h检测血小板计数，预防肝素相关血小板减少症(HIT)。③调整华法林用量，使INR到达2.0~3.0。④抗凝治疗禁忌或复发VTE者植入下腔静脉滤器。

1.2.7出院前：①出院指导，制定随访计划。②出院标准：生命体征平稳、入院时症状缓解。INR稳定至2.0~3.0。

1.2.8变异及原因分析：①治疗过程中出现出血、HIT等并发症。②伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。

急性肺血栓栓塞症临床路径表单：包括主要诊疗工作，重点医嘱，主要护理工作，病情变异记录等。患者出院时进行满意度调查，计算患者满意度=(总分/项目数)×100%。患者满意度调查表及评分标准：满意：1分;一般：0分;不满意：-1分。

1.3统计学处理：结果以平均值±标准差(x±s)表示，采用等方差t检验，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1传统路径组和临床路径组ATPE患者的平均住院日和患者满意度比较：A组患者平均满意度90.4%，平均住院日14.8 d。B组患者平均满意度93.8%，平均住院日12.1 d。与传统路径比较，临床路径组的ATPE患者满意度明显提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);平均住院日明显缩短，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2变异分析：临床路径组1例患者在应用低分子肝素3 d后出现血小板计数减少，检测PF-4阴性。考虑为I型HIT，为变异患者，停止使用低分子肝素和华法林，改用磺达肝癸钠，而后血小板计数逐渐恢复正常。

2.3临床路径管理效果：与传统路径比较，采用临床路径管理ATPE患者，流程和思路清晰，便于ATPE的规范化诊疗。有利于医护配合及患者入院宣教、出院指导和出院后的随访。临床路径管理提高了医疗和护理工作效率，标准化的检查为制定诊疗方案提供了全面的临床资料和诊断依据。

3讨论

APTE是静脉血栓栓塞(VTE)的一种临床表现形式，VTE包括APTE和深静脉血栓(DVT)。VTE的形成病因包括血液成分异常导致的血栓倾向、血流缓慢和血管壁损伤。前者通常为遗传因素，包括V因子突变导致的活化蛋白C抵抗，凝血酶原基因G20210A变异，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III缺乏等，以及围产期、口服雌激素类避孕药等获得性因素。临床上常见的VTE的危险因素包括外伤导致的血管壁损伤、骨折、手术等原因导致的下肢制动、血流缓慢。因此，VTE是涉及临床多学科疾病的并发症。APTE的急性期死亡率较高，高危组APTE的近期死亡率高达15%以上。APTE远期可形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)并导致慢性肺源性心脏病，因此，APTE近年来逐渐受到临床各相关学科的重视。2008年欧洲心脏病学会发表了APTE的诊断治疗指南[2]，2010年中华医学会心血管内科专业委员会肺血管病学组也发表了我国的专家共识[1]。上述指南和专家共识的发表进一步规范了APTE的诊疗过程，但是，目前临床上APTE的诊疗还存在着很多不规范之处，包括不进行危险分层、沿用既往的分类指导溶栓治疗、不规范溶栓治疗等问题。我院自2009年底利用心血管诊疗中心护理平台成立了肺栓塞诊疗中心，目的在于规范APTE的临床诊疗。我中心根据2010年中国专家共识，制定了APTE临床路径，旨在规范化管理APTE患者。临床路径(clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用[3]。相对于指南来说，其内容更简洁、易读，易于具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗结果、注重时间性。临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用不同治疗方案。因此，在临床路径中我们依据指南和专家共识明确了APTE患者的溶栓治疗指征和方案、下腔静脉滤器植入指征等关键性问题，避免了诊疗的随意性，提高了对诊疗费用、预后等的可评估性。我们在路径中提供了探索VTE病因的检查内容，提高了VTE的诊疗水平。实施临床路径旨在给患者提供最新的治疗手段与最优化的治疗方案。临床路径可以保证治疗项目精细化、标准化、程序化，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，减低费用[4]。实施临床路径，还可为无相关经验人员提供教育学习机会，加强患者教育，提高患者及家属参与诊疗过程的主动性。根据临床路径的分工，主治医生负责收集和统计患者住院期间治疗情况、住院天数等，护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓患者康复的因素。实施临床路径有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录单及科室的变异记录本上登记与患者有关的变异;分析变异，确定变异主、客观因素，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等[5]。本研究中1例患者由于出现HIT导致变异跳出临床路径[6]。本研究结果表明，对于APTE患者进行临床路径管理有利于规范化得诊疗和护理管理，缩短了平均住院日，同时提高了患者的满意度，有利于加强患者宣教，协调医患沟通。我中心对于APTE的临床路径管理目前还在进一步的经验积累和探索阶段，其完善和变异管理需进一步临床研究。

4参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):74.

[2]Chairperson AT，Perrier A，Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2008,29(18):2276.

[3]王伟,秦银河.临床路径评价模式探讨[J].解放军医院管理杂志,2005,12(2):132.

[4]陈力,蒋文弟.医院成本控制与临床路径[J].重庆医学,2009,38(1):19.

[5]马丽和,刘晓英.临床路径的变异研究进展[J].护理研究,2006,20(5):1142.

[6]季闽春,钱庆庆,杨耀芳.肝素诱导的血小板减少症的病因、诊断和治疗研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):461.

[收稿日期：2013-01-30编校：赵英/徐强]