甲状腺手术后甲状腺机能低下的临床分析及治疗
发表时间：2014-01-21 浏览次数：819次
甲状腺是重要的内分泌器官，主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素，其血流丰富，周围分布着重要的神经。手术治疗在甲状腺疾病应用较广泛，良性疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进症等，手术方式主要为甲状腺次全切除术，而术中切除腺体组织的多少是影响手术效果的主要因素。如切除过少容易引起疾病复发，切除过多又易发生甲状腺功能低下（以下简称甲低）。切除腺体组织的多少很大程度上受术者的主观因素影响，因此临床上甲状腺手术后发生甲低难以避免，术后需注意随访，一旦发生甲低则应及时治疗。而某些甲状腺恶性肿瘤手术方式为甲状腺全切除术，术后必然会出现甲低。我科自2006年1月~2010年12月收治甲状腺手术病例1224例，其中术后发生甲低103例，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料：1224例患者年龄9~82岁，女968例（占78.69%），男261例（占21.31%）。其中结节性甲状腺肿741例（占60.52%），原发性甲亢253例（占20.68%），继发性甲亢148例（占12.08%），甲状腺腺瘤58例（占4.76%），甲状腺癌24例（占1.96%）。术后发生甲低103例，其中女85例（占82.29%），男18例（占17.71%）；结节性甲状腺肿67例（占65.05%），原发性甲亢6例（占5.83%），继发性甲亢11例（占10.68%，均为结节性甲状腺肿继发甲亢），甲状腺癌19例（占18.45%，其中17例为甲状腺癌行甲状腺全切除术后，2例为甲状腺微小癌行甲状腺腺叶次全切除术后）。 1.2临床表现及诊断标准：术后1个月、3个月常规检查甲状腺功能（有甲低症状者随时检查）。将血清FT3＜1.21 pg/ml或FT4≤7.20 pg/ml、TSH≥0.95 ng/ml视为甲低（我院正常值为：FT31.21~4.18 pg/ml、FT4 7.20~17.20 pg/ml、TSH 0.31~ 0.95 ng/ml）。103例患者中61例无明显症状，42例主要表现为怕冷、眼睑及手足浮肿，其中8例有乏力，精神不振，表情淡漠，嗜睡，厌食，便秘等症状。术后出现甲低的时间：3个月内91例，3个月～1年10例，超过1年2例。 1.2治疗方法 1.2.1甲状腺激素替代治疗：有甲低症状者给予甲状腺激素替代治疗，常用甲状腺片，症状轻微者可服40 mg，每日或隔日1次，症状明显者可2~3次/d。于治疗1个月复查血清甲状腺功能，并根据情况及时调整甲状腺片剂量，至甲状腺功能正常后缓慢停药。3个月后复查甲状腺功能，如恢复正常者可停药，注意随访检查甲状腺功能。甲状腺全切除者需要终身服用甲状腺片40 mg/次，3次/d，并定期复查甲状腺功能，合理调整激素剂量。也可用左旋甲状腺素钠（L-T4，优甲乐），但价格较高，需长期服用者易加重患者经济负担。 1.2.2饮食：无甲低症状但甲状腺功能提示FT3、FT4轻度下降、或TSH轻度升高者，嘱患者多食含碘丰富的食物如海带、紫菜、海鲜等，大多患者3~6个月后复查甲状腺功能恢复正常，无需甲状腺激素替代治疗。有甲低症状者，替代治疗同时也要多食含碘丰富的食物，饮食宜营养丰富，进食高热量、容易消化的食物，供给足够的蛋白质，应多食蛋类、乳类、肉类、鱼肉等，并注意植物性蛋白与动物性蛋白的互补。 1.2.3心理治疗：患者多担心术后甲低需终身服用甲状腺激素替代治疗，心理负担普遍较重。因此需注意心理疏导，减轻患者心理负担，解释如术中切除腺体组织过少容易引起疾病复发而需再次手术，且术后并发甲低多为暂时性，经积极治疗后症状消失，术后残余的甲状腺组织功能逐渐恢复维持正常的分泌功能。 2结果 经治疗，86例在1年内甲低症状消失，定期复查甲状腺功能均正常，不需再用甲状腺激素制剂，为暂时性甲低。其中84例为良性甲状腺疾病，2例为甲状腺微小癌行甲状腺次全切除术后。17例甲状腺癌患者行甲状腺全切除术后出现永久性甲低，需终身给予甲状腺激素替代治疗，根据症状及甲状腺功能调整激素剂量，患者日常生活、工作不受影响。 3讨论 本组患者术后出现甲低发生率最高为结节性甲状腺肿（60.52%），其次为原发性甲亢（20.68%）及继发性甲亢148例（12.08%）。本组病例出现甲低多因甲状腺组织切除过多，也可能是由于残留腺体的血液供应不足，或残留腺体组织效价不高所致。笔者认为预防术后出现甲低的措施有：①行甲状腺大部分切除时需注意，当腺体大部分为病变组织时，要在其上极或下极多保留些，或在术中用剔除结节的方法，尽可能保留正常甲状腺组织。当一侧全切除，对侧大部分切除时更应注意正常腺体的保留。②结扎甲状腺下动脉时必须在其主干，使其分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持着吻合，以保证残留组织的血液供应。③对于原发性甲亢，术前充分准备，服用复方碘化钾溶液，使甲状腺组织变硬，减少术中出血，并易估计保留甲状腺组织的量，提高准确性，减少术后甲低的发生，按笔者经验，一般保留2 cm3较为合适，术后甲低发生较少。④对于结节性甲状腺肿，如无多发结节，应尽可能保留正常甲状腺组织；如为多发结节，特别是小结节，切除不干净易使疾病复发，而切除过多易导致甲低，这是本组结节性甲状腺肿患者术后甲低发生率最高的原因。 近年来有学者认为，甲状腺良性疾病行甲状腺次全切除术，残留的小结节是结节性甲状腺肿复发的最常见原因，残留组织的恶变率约为1%～3.4%，均需再次手术治疗，故近年来甲状腺全切除术用于治疗甲状腺良性疾病呈上升趋势［1］。因此甲状腺手术后并发甲低越来越多见，术后应注意随访，一旦发生甲低应及时治疗。本科近五年甲状腺手术后甲低发生率为8.42%（103/1224），其中84例良性甲状腺疾病、2例甲状腺微小癌术后并发甲低全部为暂时性甲低，经积极治疗后1年内甲低症状消失，不需再用激素替代治疗；17例永久性甲低者为甲状腺癌行甲状腺全切除术后，需终身给予甲状腺激素替代治疗，根据症状及甲状腺功能调整甲状腺激素剂量，患者日常生活、工作不受影响。 通过本组病例分析，笔者认为甲状腺手术后发生甲低难以避免，甚至为减少疾病复发、免去患者再手术之苦，手术应该多切除疑似病变的腺体组织，即“人为” 地制造甲低，术后注意随访，一旦发生甲低则应及时治疗。经甲状腺激素替代治疗、饮食调整、加强心理疏导，所有患者甲低症状消失，治疗效果良好。特别强调心理治疗的重要性，大部分患者得知并发甲低需长期服用甲状腺激素后，往往心理负担过重，难免会影响治疗的效果。因此需注意疏导，解释如术中切除腺体组织过少容易引起疾病复发而需再次手术，且术后并发甲低多为暂时性，经积极治疗后症状消失，术后残余的甲状腺组织功能可以逐渐恢复、并维持正常的分泌功能，以减轻患者心理负担，从而以积极的态度面对，配合治疗。 4参考文献 ［1］郭黎.甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病45例临床分析［J］.现代诊断与治疗，2009，(20)6:338. ［收稿日期：2013-03-07编校：文立平/郑英善］
