经胸乳晕入路腔镜下甲状腺手术的护理
发表时间：2014-01-17 浏览次数：815次
腔镜下甲状腺手术自1997年问世［1］，其美容效果被越来越多的患者接受。手术入路有多种方法［2］，经胸乳晕入路是最受关注的方法。2001年9月我院开展腔镜下甲状腺手术［3］。2009年10月~2012年10月完成经胸乳晕入路腔镜下甲状腺手术82例，效果满意，现将围手术期护理总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 ：本组患者82例，男23例，女59例，年龄16~53岁，平均40岁。其中4例术中冰冻切片快速病理检查为甲状腺乳头状癌，行腔镜下甲状腺癌功能性根治术。其余患者为甲状（囊）腺瘤，行腔镜下甲状（囊）腺瘤切除术或甲状腺次全切术。肿瘤个数1至多个不等，手术切除肿瘤大小直径1.0~6.1 cm。
1.2手术方法：气管插管全身麻醉后，置尿管，实施手术。患者取仰卧位，肩部垫高，颈部后伸，双腿叉开。用0.9％NaCl溶液500 ml加入1 mg盐酸肾上腺素注射液对剥离区域皮下浸润注射，满意后在双乳头连线与右侧胸骨旁线交汇处做10 mm切口，再在左、右乳晕内上方处各做5 mm弧形切口，用穿刺棒沿皮下深、浅筋膜间隙穿刺分离，直至胸骨上窝。从中间切口置入250px trocar和腹腔镜，左、右乳晕切口均置长15 cm trocar,以及超声刀和操作钳，皮下注CO2气体，压力维持在4～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），建立手术操作空间，切除。切除标本装入自制标本袋中。将标本袋移至10mm切口处，拔出trocar,直视下取出标本袋。冲洗，检查无活动性出血，根据情况置引流管，缝合，加压包扎。
1.3结果：手术时间60～210 min，平均90 min。术后无声音嘶哑，无饮水呛咳，无呼吸困难，无四肢抽搐。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：由于患者对手术的预期效果及疾病相关知识缺乏了解，普遍存在紧张、焦虑等负性情绪。因此，要针对性进行心理疏导，建立良好的护患关系，并做好家属的沟通工作，使患者在精神上得到支持，创造良好的心理、社会环境，迎接手术。
2.1.2术前准备：完善相关检查，履行护理告知义务。术前8h禁食水，戒烟酒，预防上呼吸道感染，保证充足睡眠。女性患者避免月经期。术日晨在床边备好吸氧、吸痰、无菌手套、粗针头及气管切开包等物品。进行皮肤准备时要注意：手术经胸乳晕入路，范围扩大至双侧肋缘水平线。
2.1.3体位训练：指导患者进行体位训练，肩部垫软枕达到头低肩高位，双腿叉开70°～110°，2次/d,30～90 min/次。进行体位训练时要注意循序渐进，逐渐延长训练时间，肩下枕头亦可根据情况逐步增厚。嘱患者精神放松，体位调整舒适，防止术前过度训练引起患者不适，造成对手术的恐惧心理。训练时间在餐后2 h左右进行。
2.1.4有效咳嗽训练：指导患者缓慢吸气，有效咳嗽训练控制在5分钟以内，避免餐后或饮水后进行。1次/d，3～４ min/次。
2.2术后护理
2.2.1一般护理：执行气管插管后全身麻醉术后常规护理。清醒后取舒适卧位，6 h后给予流质饮食，避免过热、过硬、刺激性食物，缓慢吞咽。
2.2.2并发症的护理
2.2.2.1呼吸困难和窒息：多发生于术后48h内［4］。而且甲状腺手术后即使仅有100 ml积血亦可压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。因此要在患者床旁常规放置无菌气管切开包和手套，以备急用，确保患者安全。注意倾听患者的主诉，严密观察呼吸及引流情况，警惕喉头水肿、出血发生。术后6 h予冰敷颈部，减少颈部转动，以减少水肿、出血等发生。本组全部使用超声刀，具有良好的止血作用。配合护理人员有效病情观察，无此并发症发生。
2.2.2.2喉返、喉上神经损伤：观察患者有无音调降低、失音、呛咳、误咽等异常情况。若术后音调降低、嘶哑，嘱患者忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物。术后禁声1～2周，1～2周后进行声带功能训练。恢复期给予理疗，坚持发声训练，使用激素治疗等。本组无上述神经损伤症状发生。
2.2.2.3低血钙：多发生于术后1~3d，轻者手足麻木或僵硬，重者面肌及四肢抽搐。抽搐不明显可做Chevostek实验和Trousseau实验以助诊断，均为阳性。本组2例患者出现口唇、颊部发麻。指导患者调整饮食结构，多进高钙低磷食物。口服钙片，1周痊愈。若重症者，亦静脉注射钙剂。
2.2.2.4特有并发症：包括皮下气肿、皮下积液、颈胸部皮肤麻木及肿胀感、低氧血症、高碳酸血症等。要加强观察，针对性给予预防性护理。
3出院指导
告知患者相关医学知识，并针对行甲状腺癌功能性根治术患者进行用药、复查等指导，建立网络支持服务。
4小结
经胸乳晕入路腔镜下甲状腺手术，是在人为设备的操作空间完成手术。其突出的优点是颈部无切口、无术后瘢痕，使患者在保持自我形象上得到较大的满足。在手术安全方面，由于腔镜的放大作用，使甲状腺手术的解剖结构更清晰，术中更易辨别神经、血管和甲状旁腺，避免这些重要结构的损伤，减少并发症发生。是传统手术无法比的。同时配合护理人员有效的围手术期护理，提供合理满意的治疗空间。是手术成功和患者康复的重要保证。
4参考文献
［1］HuseherCSG，ChiodiniS，NapolitanoC,et,alEndoscopic rightthyroid Lobectomy［J］.Surg Endosc，1997,11（8）：877.
［2］盛伟，李鸣涛，罗卫庆.腹腔镜辅助颈入路甲状腺手术［J］.中国微创外科杂志，2005，5（6）：495.
［3］陈德兴，董加纯，赵淑清，等.内窥镜下甲状腺手术的临床应用［J］.中国微创外科杂志，2002，2（5）：319.
［4］曹伟新.外科护理学［M］，（第4版）.北京：人民卫生出版社，2006：667.
