经皮扩张气管切开术的护理配合
发表时间：2014-01-16 浏览次数：885次
经皮扩张气管切开术（Percutaneous dilatational tracheostomy,PDT）是一种新型、微创的气管切开术式，其适应证与传统的选择性气管切开术基本一致，包括上呼吸道梗阻、气管支气管分泌物的清除、需长期呼吸支持、气道保护［1］。我院ICU 2011年10月~2012年6月对58例危重患者实施了床旁微创经皮扩张气管切开术，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组58例患者，男42例，女16例，年龄16~92岁。其中16~51岁48例， 60~92岁10例。脑血管疾病18例，颅脑损伤16例，肺部疾病11例，重度烧伤5例，全身多发骨折2例，其他疾病6例。原有气管插管48例，未插管者10例。行气管切开时神志清醒者22例。
1.2术前准备：①用物准备：深圳市益心达医学新技术有限公司生产的气管切开插管包、扩张钳、无菌手套、无影灯、中心负压吸引装置、氧气装置、简易呼吸器、听诊器、利多卡因、咪达唑仑、生理盐水等，必要时备呼吸机面罩、呼吸机等。②环境：环境安静、安全，光线充足，病床两侧使用隔帘与其他患者隔开。③患者：完善术前相关检查，如凝血功能等且病情相对稳定。意识清醒患者应了解其心理状态，并向患者及家属讲解手术相关知识，使其愿意配合，情绪稳定。
1.3手术方法：患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，充分暴露颈部，使颌、喉结、胸骨柄3点成一直线。常规消毒皮肤，铺无菌巾。选择颈前中线第1~2或第2~3环状软骨部间作为穿刺点。局部麻醉后横行切开全层皮肤1~2 cm。穿刺前护士将气管插管退至距门齿17~18 cm。用注射器抽取1~2 ml生理盐水连接有外套管穿刺针负压垂直进针。回抽见气体和/或痰液即表示进入气管内，向气管内推进外套管，拔出穿刺针，将外套管保留于气管内。沿外套管置入J形导丝（约10 cm）,拨出外套管，沿导丝置入扩张钳依次扩皮、扩张皮下组织及气管前壁，如此反复2~3次。退出扩张钳，沿导丝置入气管套管，退出导丝及内套管，吸净气管内分泌物及渗血。向内囊充入约8 ml气体，带气管插管者同时拔出气管插管。固定气管套管。
1.4结果：58例手术均成功，手术时间6~16 min，平均9 min，术后发生并发症3例，发生率5.2%。其中术后切口渗血2例，经检查伤口，重新结扎出血点后渗血停止，颈部皮下气肿1例，未经特别处理，3 d后自行吸收。未见气管食管瘘、纵隔气肿、气胸等严重并发症发生。
2护理
2.1术前准备：术前配合医生评估手术适应证及患者病情，手术时间宜在餐前或餐后1~2h进行，急症者随时进行，维持静脉输液通路通畅。检查床旁吸引装置，保证吸引正常。除经皮扩张气管切开术所需物品外，还应准备气管插管车，以备手术过程中寻找气管困难时，及时改为经口或鼻气管插管；备抢救车，以备手术过程中抢救需要；备外科气管切开包，以备寻找气管困难时及时改为外科气管切开术。协助摆好体位，充分吸净口、鼻腔及气管插管内分泌物，给予吸入高浓度氧。
2.2术中配合：对于清醒患者，为减少患者紧张，遵医嘱给予镇静药，镇静水平达到Ramsay评分4-5级。手术过程中，由两名护士配合，注意观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，注意有无心律失常或循环不稳定情况，保证呼吸机正常运转，发现异常及时报告。切开皮肤前，再次吸净口鼻腔、气管插管内分泌物后，气管插管退到距门齿17~18 cm后充气重新固定好气管插管。术者将气管套管置入后，拔出导丝和内套管，应再次充分吸净气管套管内分泌物。证实气道通畅后，将气囊充气，接简易呼吸器或呼吸机，同时拔除气管插管，固定气管套管，注意观察患者生命体征变化，尤其是血氧饱和度及呼吸变化。术后给予高浓度氧2~5 min。
2.3术后护理
2.3.1病情观察：术后早期可发生切口渗血、出血、皮下气肿、切口感染、气管套管移位等并发症，需严密观察［2］。注意防止气管套管移位或移动，导致伤口渗血增加。如有渗血多时及时更换，便于观察渗血量及保持切口局部清洁干燥。另外，术后可仍需密切注意有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等严重并发症的发生。本组病例中有1例术后6 h出现颈部皮下气肿，无特殊处理，3 d后逐渐自行吸收。
2.3.2气管套管的护理：气管套管放置成功后，妥善固定，松紧以容一手指为宜，固定带应打死结。我科采用止血带作为固定带，既美观又方便清洁。李云霞［3］等报道，对气管切开患者选用安普贴水胶敷料进行颈部皮肤护理，对危重患者的皮肤起到了保护作用。切口纱布24 h后每天更换2次，随时观察切口情况。气囊压每4 h测压1次，气囊的软硬度以正常人鼻尖为度。气囊压力应控制在20~25 mm Hg为宜，气囊压过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死，压力过低则出现误吸和漏气［4］，黄莺［1］的研究认为，术后直接将气囊测压表连接气囊，持续测压2 h，实时监测气囊压力，以便及时发现气囊破裂漏气，及时处理。
2.3.3呼吸道护理：①环境：室温（24±1.5）℃，相对湿度50%~70%，严格执行消毒隔离制度及探视制度。②气道湿化及温化：做好气道湿化、温化是保持呼吸道通畅，防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机湿化罐内蒸馏水，调节温度32~36℃。同时采用NaCl溶液100 ml加注射用氨溴素15 mg用输液泵持续泵入5 ml/h，视痰液黏稠度调节泵速。湿化满意时，痰液稀薄，导管内无痰栓，呼吸通畅，患者安静［4］。③机械吸痰：按需吸痰,可采用声门下吸引，注意保持呼吸道通畅。曾定芬等认为［5］，对气管切开术的患者声门下吸引，采取持续负压吸引加冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少并发症。有研究［6］表明，清除声门下滞留物可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生及患者的机械通气时间。使用呼吸机时注意调节呼吸参数，加强呼吸机的管理，减少气压伤等并发症。④保持各种管道通畅，及时评估胃内残留物，以防呕吐及误吸。⑤基础护理：做好口鼻腔护理，定时协助翻身、拍背等，有利于呼吸道分泌物的排出，预防呼吸机相关性肺炎及肺不张等。
2.3.4体位：术后抬高床头30~45℃，利于呼吸，也防止误吸，同时可以使头颈部轻度前倾，减轻颈部切口的张力。翻身时应保持患者头、颈和上身在同一直线，以防套管活动刺激磨损气管壁［7］。
2.3.5心理护理：术后应加强清醒患者的心理护理，消除患者的恐惧心理，树立患者信心，使患者积极配合治疗。
3小结
经皮微创气管切开术具有创伤小、局部渗血少、操作迅速、安全简便、成功率高，并发症少、拔管后颈部疤痕小、美观，感染少等优点，在危重症患者抢救治疗中发挥了重要作用。术前应做好准备，术中医护密切配合，随时注意有无阵发性室性心动过速等并发症发生，严密观察病情变化，保证手术顺利进行。术后应加强护理，预防感染，避免和减少并发症的发生。
4参考文献
［1］黄莺.7例经皮扩张气管切开术后气囊破裂的观察与护理［J］.中华护理杂志，2012，47(3):227.
［2］崔云飞,周佩夏,陈嫒嫒，等.经皮扩张气管切开术围手术期护理体会［J］.中国实用医学，2009，4(18):201.
［3］李云霞,曾艳.安普贴水胶敷料在气管切开患者颈部皮肤护理中的应用［J］.临床护理杂志，2011，10(1):80.
［4］徐丽华,钱培芬.重症护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:98.
［5］曾定芬,向明芳,刘真君，等.ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较［J］.中华护理杂志，2012，47(1):40.
［6］李金花.清除气囊上滞留物对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.护士进修杂志，2010，25(27):1614.
［7］汪春红.神经外科43例气管切开患者术后护理［J］.吉林医学，2012,33（9）:4228.
