医保总额预付机制下的合理用药管理探讨

[摘要]目的：以医保总额预付为契机，加强医院合理用药管理，降低医保患者费用。方法：通过降低药品比例、治理用药突出问题、营造合理用药学术氛围三个方面进行合理用药管控。结果：全院药品比例降低，不合理用药现象显著减少，医保患者费用降低，总额预付顺利实施。结论：提高医疗质量和控制医保费用息息相关。

[关键词]合理用药;医保;费用

通讯作者：李强医疗机构是一个特殊的服务系统，在医疗保险制度的实施过程中扮演着双重角色，既是医疗消费的控制者，又是医疗消费的主导者，医疗保险制度的成功与否在很大程度上制约于医疗机构的理解程度和支持力度[1]。我院从加强合理用药管控入手，控制医保患者费用，力求用低廉的医疗服务费用为患者提供优异的医疗服务质量，使以收定支、收支平衡的医疗保险的基本原则得以正确实施，取得初步成效。

1背景

医疗保险制度通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段，体现社会公平，维护社会稳定，促进社会的文明和进步。2005年起，天津市的医疗医保结算方式，由项目付费转变为总额预付。所谓总额预付，即医保中心以医院前1~2年的住院患者所发生的所有医疗费用为参考，据此计算出一个人均费用，医保中心按这个人均费用标准向医院预付定额的医疗费用，如果实际发生的费用超支，超支部分由医院自己承担。我院针对总额预付这种计划性相对较强的费用结算方式，以合理用药为切入点，将提高医疗质量与控制医保费用紧密结合，从管理上下大力气，积极主动进行费用控制，以达到合理使用卫生资源的目的。

2方法

2.1逐步降低全院药品比例

2.1.1建立科学的考核标准：2005年9月，我院以医保总额预付为契机，将药品比例考核指标分解到各病区每个医疗组。其中，科学的设定各科室的药品比例考核标准是首要前提。我们提取2004年7月~2005年6月各科出院医保患者费用数据，计算出各科年平均药品比例，再根据医院总体药品比例控制需要，结合各科既往药品比例、病种用药实际情况和困难，测算制定各科初步药品比例标准。

2.1.2坚持严格的考核兑现：对于药品比例的考核，我院以二级医生所管理医疗单元为基本考核单元，以月为考核时间单位。单元实际药品比例指当月本单元中每位一级医生所管出院已结账医保住院患者药费总额与住院费总额之比。如当月药品比例高于考核指标，除扣除考核分外，当事小组医生还将根据岗位按比例个人负担药费超标金额，扣罚金额在当月奖金中兑现。

2.1.3根据实施情况进行合理调整：根据医院和各科室实际执行情况，我院于2006年8月、2008年4月、2008年10月、2008年12月、2009年3月、2010年1月、2011年3月七次将科室药品比例考核指标进行调整，分阶段逐步降低科室药品比例。同时，自2008年10月起，对门急诊合理用药加大管理力度，根据医师专业特点，制定不同的门急诊药品比例和单处方费用总额上限。

2.2治理用药突出问题

2.2.1抗菌药物管理：近年来，我国抗菌药物滥用现象非常严重，已引起医药界的广泛关注。2004年，我院为了解决临床工作中抗菌药物使用存在的具体问题，起草制定了《抗菌药物临床实用指南》，并于2006年正式出版。2007年，又由药剂科牵头，完成了《静脉用抗菌药物使用手册》的编写工作，对临床常用静脉抗菌药物的给药剂量、给药间隔、溶媒的种类、溶媒的体积等作了明确规定和说明，使抗菌药物使用做到有章可循。2009年，卫生部《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政[2009]38号文件下发后，我院对Ⅰ、Ⅱ类手术及抗菌药物分级管理坚决执行尤其对特殊抗菌药物使用，严格执行审批制度。部分Ⅰ类手术已经不用抗菌药物，并建立了抗菌药物使用问询制度。2011年，卫生部《医疗机构临床应用抗菌药物管理办法》(简称《管理办法》)出台后，我院又将全院57种抗菌药物削减为45种，同时突破了原卫生部38号文件的规定，比如外科的疝修补术(加补片)、妇产科的卵巢囊肿切除术等均取消了术前预防性抗菌药物使用。强化培训效果，分三次对全院医生进行考试，通过者方可取得抗菌药物处方权。

2.2.2中药静脉制剂管理：当今，中药静脉制剂在医院各学科的使用十分普遍，不良反应频出。中药静脉制剂使用的安全性则成为摆在医院管理者面前的一个重要问题。2008年11月20日我院召开药事委员会，对院内中药静脉制剂进行重新审定，剔除18种原有的静脉中药制剂。对于仅剩的2种制剂，严格限定科室、限定指征，并需申请使用。从源头上治理了不合理使用静脉中药制剂的情况，让老百姓把钱更多的花在药效明显、作用确切的药品上。

2.2.3控制中成药不合理使用：卫生部调查发现，目前中成药处方大部分由西医开具，几乎是中医处方的3倍。而这些西医开具的中成药处方中常常存在不合理用药问题。我院于2009年制定出台了我院《中成药使用管理规定》，其中明确规定了中西药联合用药基本原则。同时，针对门诊患者在中成药使用中占据较大份额这一现象，除严格执行我院《中成药使用管理规定》外，还做了以下明确规定：西医专科门诊同一处方开具中成药不超过2种且为非同类药;西医普通门诊同一处方开具中成药不超过1种;中医门诊提倡开具中草药，开具中成药比例不超过30%。

2.3营造合理用药学术氛围

2.3.1正确的学术引导：我院的学术委员会是医院最高学术权威部门，第二届学术委员会第二次全体会议的主题便是讨论合理用药问题，参会代表共同提出“讲学术、重规范，共创合理用药一方净土”的倡议书，使全院范围内形成正确的学术引导。

2.3.2充分发挥临床药师的作用：医院为各临床科室配备临床药师,积极为各临床科室提供药学服务。如临床药师参与查房、会诊，定期为医务人员提供新药信息，开展《临床药师看处方》系列讲座，定期编写《药物通讯》，并通过院内计算机网络系统提供药品信息，监察合理用药情况，极大地提高了医院合理用药水平。

2.3.3问询制度的建立：我院于2007年开创性的建立了临床不合理用药问询制度。医管部门在日常管理工作中，对发现的疑似不合理用药问题与专家组核定，召开问询会。会上，所涉及医生要结合病史、检查及其相关情况，全面阐述所问询病例的诊疗情况，尤其是药物使用理由及合理性，并回答合理用药问询小组专家提出的问题，最终由问询小组专家进行综合评议，被认定药物使用不合理者，考核中进行扣罚。临床合理用药问询会本着教育本人、警示他人、查找问题、共同提高的原则，对临床不合理用药起到了有效的扼制作用。

2.3.4优异的培训质量：对于合理用药方面的培训，医管部门根据临床需求，制定切实可行的培训计划。培训强调有的放矢，强化落实。首先通过问卷调查的方式进行情况摸底，了解需求，再根据问卷结果制定培训计划，选择合适的专家进行培训，会后统计出勤，并对培训内容进行考核，保证了优异的培训质量。

3讨论

全院药品比例显著下降，达到卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》对于三级甲等医院药品比例≤45%的要求。其中医保住院患者的药品比例由医保总额预付前即2005年1月的54.45%，下降到2011年全年的40.55%。

提高医疗效率，缩短患者平均住院时间。我院医保患者平均住院日由2005年的14.3 d下降到2011年的10 d，目前，平均住院天数居天津市三级甲等综合医院最低水平。

减轻患者负担，我院每门诊人次收费和每住院病床收费在天津市三级甲等综合医院中处于最低水平，合理用药的管理使患者的医疗费用实实在在用在了“刀刃上”。

得到患者的认可和好评。优异的医疗服务质量和合理的医疗费用受到了广大患者的欢迎，年住院患者数、门急诊量均稳步提升。

4提高医疗质量与控制医药费用息息相关

4.1医疗质量：医疗质量是医院的生命线，是群众对卫生工作评价的主要衡量标志，也是患者选择医院的重要标准[2]。好的医疗质量可以避免重复用药，对症治疗，可以在较短的时间解决患者病痛，从而减少医疗费用。

4.2追求社会效益是医院可持续发展的客观要求：看一个医院是否有可持续发展的潜能，首先要看重社会效益的地位，也就是患者的评价，社会的认可等。根据现代医院管理的理念，患者满意度是重要的衡量指标。降低患者住院费用、缩短患者住院时间并没有带来医院效益的损失，反而提高了医疗效率，受到了更多患者的信任，使医院效益逐年提高。

4.3医院的公益性和社会责任：医院通过医疗工作实现为广大人民群众服务，起着联系党和人民群众桥梁纽带的作用。医院在强调社会责任，落实医保政策的过程中，与其经营和管理，不仅没有任何冲突，反而能够相互促进，相互补充，共同完善，共同提高。深化医院的社会责任是获得核心竞争力的关键，且具有极强的高度和广度，得到的回报也将是长期的、稳固的。

4.4高水平的医疗质量是医院核心竞争力：世界著名学者Aredis.Donabedian认为：医疗质量是由结构、过程与结果三者组合，应该以最小的危险与最少的成本给与患者最适当的健康状态。从这个角度看，医疗质量管理与医疗保险机制的目标具有一致性。医院最主要的工作是治病救人，医疗质量的好坏应成为医院的核心竞争力。

5参考文献

[1]黄冬桂.执行医保政策，合理医疗收费[J].中华医院管理杂志，2004，20(增卷)：93.

[2]张永成，陈珍珠.强化质量管理，降低医疗费用[J].中国医院，2006，10(2)：35.