贲门癌、食管癌切除同期胃底重建预防反流性食管炎的研究
发表时间：2014-01-15 浏览次数：985次
在贲门癌、食管癌手术治疗中，不论是弓下或弓上，胃代食管是当今最常用的术式，随着手术技术的成熟及一次性吻合器的使用、术后营养的支持，吻合口瘘、吻合口狭窄这种严重致命的并发症已明显降低，但在临床工作中，经常可遇到术后常并发反流性食管炎的患者，其常表现为术后胸骨后烧灼感、反酸，尤以夜间为著，给患者带来心理阴影，严重者明显影响患者术后生存质量。笔者共施行经左胸贲门癌、食管癌切除，同期行胃底重建术，在预防术后反流性食管炎的方面，效果较满意，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选择我院2009年2月~2013年2月间收治的72例患者，其中男56例，女16例，年龄40岁~76岁，平均51.6岁。术前常规胃镜、上消化道钡餐造影，病理确诊为43例为鳞癌，29例为腺癌，均经左胸切除病灶，行弓下或弓上食管胃端侧吻合同期胃底重建术。
1.2手术方式：全部病例采取左胸后外侧切口或者上腹正中切口、右胸后外侧切口，常规游离切除食管和胃贲门部，并将胃小弯侧用闭合切割器裁剪成管状胃，并对区域内淋巴结逐一清扫，提管状胃入胸腔并在其最高点的下方约3.0 cm处切开胃壁置入24吻合器行食管胃机械吻合，关闭胃壁开口，吻合口上方形成的胃底浆肌层与纵隔组织（高于吻合口上方约4.0 cm纵隔组织）悬吊数针，其作用为减少吻合口张力，同时完成类似Nissen术建立新的胃底结构。另笔者主张术中均置入经鼻喂养管经吻合口下送至十二指肠内，解决术后早期肠内营养问题。
2结果
本组病例无一例死亡，未发生吻合口瘘，反酸、嗳气、咳嗽等反流性食管炎症状者明显减轻缓解。同时行钡餐造影和胃镜检查提示吻合口通过顺畅，吻合口黏膜无明显水肿、充血、糜烂现象，钡餐造影提示未见钡剂反流入食管的征象，且吻合口上方的胃壁形成抗反流活瓣，人造His角确切。
3讨论
食管癌、贲门癌手术因吻合器的使用及术后营养的支持，现今吻合口瘘已不再是第一并发症了，但在临床工作中发现术后存在反流性食管炎的现象较为普遍，王其彰等证实其发生率高达为75%［1］，直接影响患者术后的生活质量［2］。反流性食管炎主要表现为每一餐后身体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。病理改变可见食管黏膜充血、水肿、变脆、易出血，甚者糜烂和溃疡，以致食管狭窄、挛缩。临床观察，部分患者可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等病并存。在内科治疗上有抑酸治疗、促进胃动力、保护胃黏膜等药物治疗；食道癌术后患者应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；要注意避免餐后平卧，卧床时头抬高20～30 cm，裤带不宜束得太紧，还应注意避免引起腹压过高。
根据Hill 等提出的手术后抗反流疗效评价标准［3］，术后出现反流性食管炎症状按轻重分为三级：第一级：术后患者的食管反流症状不明显，或有轻度的反酸、上腹部灼痛、打嗝症状，服用制酸剂等药物后症状完全控制，或者患者改变体位后明显控制反酸症状，甚至不需服用制酸药；第二级：上腹部灼痛、胸痛感明显，需服用制酸剂、黏膜保护剂等来控制症状；第三级：反流症状进一步加重，患者有反复出现咳嗽呛咳、咽喉炎和呼吸道感染症状，常伴有吞咽困难和营养障碍。
食管癌、贲门癌术后常发生反流性食管炎的机制可能与下列因素有关：①抗反流机制(上端食管括约肌、His角、横膈悬吊)被切除或破坏［4］，食管内压力的改变；②贲门部的生理解剖遭受破坏；③迷走神经亦被切断,术后因失去迷走神经的支配，胃的张力明显下降，胃蠕动减慢，排空延迟，促使术后反流性食管炎的发生；④胸腔胃：胸腔负压和腹腔正压促发通过吻合口的反流，且有心、肺脏器对其产生挤压作用。王国范等认为胃被提入胸腔［5］，改变了原来的解剖位置，对胃的正常生理功能造成了显著的影响，且使幽门呈痉挛状态，造成胃排空障碍导致胃酸反流。目前术中裁剪成管状胃从而减轻了心肺脏器对其的影响，管状胃的优点在于减少胃泌酸组织，使胃泌素水平下降，从而减少术后反流，反流性食管炎发生率下降，应激性溃疡发生率降低；管状胃在主动脉弓后间隙内轴向受挤压，可以形成一高压区，减少部分胃内容物反流，有一定的抗反流作用；⑤胃功能紊乱：常见胸胃排空障碍综合征，有研究结果显示，食管癌切除术后胃的排空时间比正常人延迟3~4 h［6］。放射性核素扫描，发现固体食物胃排空时间均正常延长［7］。因此鼓励患者进食后应适当行走活动，缩短胃排空的时间。⑥体位的因素：Hinder认为胃代食管手术的病患在平卧时胃内容物较正常人更容易反流进食管，鼓励上半身抬高45°的半卧位睡眠。⑦心理因素：有研究认为患者术后良好的心理状态和体质的恢复亦起有一定的作用；⑧另有报道称食管在手术中的分离、创伤和水肿，造成食管酸廓清能力的下降，食管胃部分切除术后残余食管的蠕动能力丧失，以及术后腹内压增高的因素，也是引起胃食管反流的原因之一。
文献报道行胃底折叠术、贲门斜行叠术、隧道式吻合术、保留迷走神经加胃底重建术、空肠间置手术等在术后抗反流性食管炎方面亦能起一定作用。本研究中通过临床对比，发现该胃底重建的方法更加接近于生理状态下食管与胃的自然连接方式，且手术操作较为简单，能有效减少术后反流性食管炎发生，大大改善了患者术后的生活质量，并具有一定的临床推广价值。
4参考文献
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