无缝隙管理模式在多重耐药菌防控中的应用

由于抗菌药物的广泛应用所导致的选择性压力和隔离措施不当导致的交叉感染使多重耐药菌不断增加，呈逐年上升趋势[1]，在社区或医院中引起散发、交叉传播、甚至暴发流行，已经成为医院感染重要的病原菌[2]。为了做好多重耐药菌的防控工作，我院感染管理科于2012年3月份起，以信息化系统为支撑，引进无缝隙管理模式，对多重耐药菌防控工作进行全面质量控制，形成了一整套规范完整的无缝隙管理系统，使我院多重耐药菌感染的发生率明显下降。现报告如下。

1　资料与方法　　

我院为一所二级甲等医院，实际开放床位800张，其中综合ICU有10张监护病床。2009年成立感染管理科，现有2名专职人员，细菌室有2名检验师。2011年共发生245例次多重耐药菌感染，发生率1.15%;2012年共发生88例次多重耐药菌感染，发生率0.34%。

2　多重耐药菌无缝隙管理系统的建立

2.1　重点人群监测无缝隙：临床科室在接诊新入院、转入院或医院感染的每一位感染性疾病患者，应及时进行耐药菌培养及监测，送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

2.2　抗菌药物应用管理无缝隙：多重耐药菌感染的主要原因是抗菌药物的滥用，根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，我院药事管理委员会对抗菌药物合理使用提出一系列相应的措施。实行院长负责制，每月汇总抗菌药物使用情况，根据使用量和使用金额列出前十位抗菌药物品种，对前三位的品种暂停使用;根据每张处方金额列出门诊、急诊排名前五位的医生，对他们进行公开批评并给予相应处罚。严格落实抗菌药物分级管理制度，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用处方权限。医务科每月不定期在信息平台上抽查在架病历和出院病历，感染管理科每月汇总全院抗菌药物使用和送检率情况，各科室的使用情况能在感染管理系统上查到，每季度在院感简讯上发布。通过严格管理，抗菌药物滥用得到有效遏制，抗菌药物使用率明显下降，2011年为60%，2012年为43.34%。

2.3　信息传递无缝隙：我院自2012年3月起，数字化信息管理系统正式启动，为多重耐药菌管理提供了信息化支撑。临床科室与检验中心的申请单与化验报告单可以直接传递。当细菌室工作人员发现某病区有多重耐药菌感染患者后，第一时间通知病区护士长和感染管理科，并在通过LIS系统发往临床的化验报告单上用红色“多重耐药菌”字样进行特别标注，纸质版报告单同样进行标注。护士长接到报告后通知全科医生、护士及工勤员，做好患者的接触隔离工作。

2.4　控制措施无缝隙

2.4.1　接到通知后，床位医生立即开立接触隔离医嘱，调整床位，尽量做到单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开发伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间，隔离病房确实不足时可考虑实施床旁隔离，当感染较多时，按照院感暴发程序处理，并保护性隔离未感染者。

2.4.2　医务人员进行诊疗护理时，应先处置非感染患者，接着是普通感染患者，最后是多重耐药菌感染患者，减少交叉感染的机会。在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

2.4.3　责任护士在患者床旁及病历夹内面粘贴接触隔离标识，和患者及其家属积极沟通，介绍多重耐药菌相关知识及消毒隔离要求，限制探视及控制人员活动，生活日用品专人专用，教会他们洗手六步法，共同做好多重耐药菌防控工作。

2.4.4　床旁备速干手消毒液，在直接接触多重耐药菌患者前后，实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当应认真做好手卫生。当有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、血液、体液、分泌物等时，应戴手套，必要时加穿隔离衣。离开患者床旁或房间前，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，放到黄色垃圾袋内。　　

手卫生是预防和控制医院感染最重要的方法，有研究表明，通过加强手卫生，可降低30.0%～40.0%的耐药菌感染[3]。我们联合医教科、护理部将卫生洗手作为医院感染重要内容进行培训，并于去年举办以“关爱生命，安全在手，院感防控，从手做起”为主题的全院手卫生宣传培训月活动，推动了我院手卫生工作的进一步开展。

2.4.5　加强医院环境卫生管理：收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，有工勤员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。2.4.6　患者的生活垃圾应当做医疗废物处理，按规定处理医疗废物。诊疗器械尽量专用(如体温计、血压计等)，需共用的物品设备应做好用后消毒，周围物品环境和医疗器械须每天清洁消毒。

2.4.7　临床科室护士长或监控护士每日到患者床旁检查消毒隔离各项措施落实情况，并填写《多重耐药菌感染患者消毒隔离记录》，督促责任护士、工勤员和家属做好各自的工作。

2.4.8　进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。到检查科室时，提前通知相关科室，做好感染控制措施。患者转科时，提前通知转入科室，并做好多重耐药菌感染书面交接和口头交接，转入科室继续进行相应的隔离措施。

2.4.9　正确选择解除隔离的时机，当患者临床症状好转或治愈，连续三次标本送检阴性(间隔24h/次)或无标本可取时，方可解除隔离。

2.5　行政监管无缝隙：明确的质控流程和控制措施给临床医务人员进行自我控制和相互控制提供了明确的要求，但要使控制措施变成自觉行为，仍需要进行一段时间的行政监管[4]。因此，我科加强对多重耐药菌防控链条上的各个环节进行管理，争取做到防控无缝隙。具体措施有：①查看各科室送检率情况，确定有无漏检。每月将各科室的送检率情况与科主任见面，对送检率较低科室查看当月病历。②督查细菌室的工作是否到位及时。通过对送检时间、接受时间、报告时间、护士长接到电话通知的时间等四个时刻的督查，确定实验室工作是否到位。③感染管理科通过信息平台了解多重耐药菌的发生情况，及时与科室取得联系，在最短时间内到发生科室去督查，填写督查记录表，并进行跟踪随访直至解除隔离，督查结果与科室考核挂钩。

3　效果评价

3.1　确保了各环节的落实与质量：多重耐药菌防控涉及多部门、多环节，管理中已明确规定了每个环节的完成人，将责任落实到责任人，相互连接，使整个过程像一条流水线，消灭管理上的盲区，避免了以往工作中链接不到位、措施不能落实的现象，如有些医生马虎，检验报告单出来几天，护理组仍然不知道，更谈不上隔离措施的落实。

3.2　降低多重耐药菌感染的发生率：一年来，我科加大督查管理力度，通过制度管理、多部门合作、全程跟踪、全员参与的无缝隙管理模式，降低了多重耐药菌感染发生率。

3.3　提升医务人员对多重耐药菌的认知度：实施无缝隙管理模式促使各科室临床感染管理小组强化相关知识培训，我科不定期现场提问，让医务人员逐步认识到多重耐药菌防控的重要性，并能落实到行动中来。

4　讨论　　

多重耐药菌感染已遍布全球，逐渐成为医院感染的重要病原菌。而现如今一些耐药菌株导致的感染治疗相当困难，有些菌株基本找不到可以使用的抗菌药物，病死率增高，给患者带来巨大的痛苦，甚至是生命的威胁，加强多重耐药菌感染患者的管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播是医院管理的难题。　　

杰克.韦尔奇所倡导的无缝隙管理旨在拆除内部专业分明，部门分隔的“柏林墙”，在查找当前社会分工细，部门化和专业化管理过程中所暴露出的责任缝隙和管理空白点问题方面所发挥的积极作用已为人民所认可[5]。在一些发达国家的部分医疗组织中应用，并受到了较好的效果。无缝隙管理工作法是指以先进的管理理论为指导，以科学的管理为准绳，通过创新机制、优化职能和业务流程重组等手段，形成具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能持续改进的闭环管理系统[6]。将无缝隙管理应用在多重耐药菌管理中，从预防到发生后的措施落实，环环紧扣，真正做到全面质量控制，从根本上解决了过去责任不落实、要求不明确的弊端。当然，多重耐药菌防控任务艰巨，需要多科室合作，多部门配合，只有充分调动广大医护人员的积极性，加强与科室的良好沟通，才能措施落实到实处。而医护人员的积极性培养是一个渐进的过程，不是一朝一夕就能改变的。作为院感专职管理人员，必须要加大力量进行监督;作为每一位医务人员，应该从思想上充分认识到多重耐药菌防控工作的重要性，自觉做好属于自己职责范围内的事情，切实保证防控工作的连续性。

4　参考文献

[1]　刘　坤，袁晓宁，武迎宏，等.重症监护病房多重耐药菌监测与控制现状分析[J].中国医院管理，2012，32(3)：78.

[2]　张慧琴.ICU多重耐药菌感染患者的护理干预[J].吉林医学，2012，33(23)：5104.

[3]　沈　燕，胡必杰，高晓东，等.上海市71所医院医务人员手卫生用品消耗量分析[J].中华医院感染管理学杂志，2010，20(12)：1721.

[4]　顾则娟，王　荣，谢晓峰，等.血标本分析前质控流程的无缝隙管理[J].护理学报，2009，16(6B)：21.

[5]　傅晓玲，杨　琰，凌智娟，等.硬式内窥镜手术器材无缝隙管理的应用效果[J].国际护理杂志，2012，29(2)：267.

[6]　赵兴吉.生命绿色通道的建设与管理[J].中国医院，2006，10(12)：15.