游离空肠移植术重建下咽及颈部食管动物实验研究

作者                                     作者单位

亚力坤·亚生      新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科, 新疆 乌鲁木齐 830011

阿依恒·曲库尔汗  新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科, 新疆 乌鲁木齐 830011

尼力帕尔·阿力木  新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科, 新疆 乌鲁木齐 830011

Animal experimental study of free jejunal flap transplantation with Beagle

Yalhun·Yasen, Ayhen·Xukurhan, Nilupar·Alim

(Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

Urumqi 830011, China)

Abstract: Objective: To evaluate the clinical application of free jejunal flap on reconstruction of hypopharynx and cervical esophagus. Methods: We slected 10 beagles to reconstruct hypopharynx and cervical esophagus defection with free jejunal flap. End to side and end to end microvascular anastomosis of jejunal vessel and anterior thyroid artery and lateral cervical vein lvere done. Result: Six of the postoperative experimental dogs survived more than 4 weeks with normally diet and good blood supply.Conclusion: Cervical partial defection can be reconstructed by free jejunal flap transplantation with less complication and normally physiological demand, we consider that beagle is currently the best choice for free jejunal flap transplantation technique and also have vital clinically significance.

Key words: free jejunal flap transplantation technique; animal experiment; reconstruction of hypopharynx and cervical esophagus

近20年来,由于显微外科的发展，喉癌和下咽癌及颈段食道癌的临床处理和研究有了很大进展。从国内外研究现状分析，喉癌和下咽癌及颈段食道癌的处理形成了以手术首选加放疗的综合治疗模式，即全切除下咽、喉、颈段食道后采用空肠、胃、结肠、皮瓣代食道的手术方法，既保证了肿瘤切除的彻底性，又增加了手术的根治性，提高了患者生存质量及生存率。1959年Seidenberg等[1]首次应用血管吻合游离空肠重建颈段食管;Theile等[2] 报道201例游离空肠移植成功率为97%。头颈部恶性肿瘤根治性切除手术后，组织缺损修复和功能重建状况是影响肿瘤患者提高生存率和改善生存质量的重要因素，也是临床上的棘手问题。传统的修复重建手段，如植皮、局部或邻近皮瓣、皮管等方法，已经不能满足临床的需求，而显微外科理论和技术的进步，促使头颈肿瘤外科医师寻找新的修复重建方法[3,4]。为探讨游离空肠移植术重建下咽及颈部食管的临床应用，我科2004～2007年开展了应用比格犬(Beagle)吻合甲状腺前动脉及颈外静脉的空肠移植下咽及颈部食道重建术的动物实验研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 动物来源 选用比格犬(Beagle)10条，体重13～15 kg，性别不限。

1.2 方法 术前24 h禁食水，庆大霉素32万U灌胃、肠道准备,洗澡，备毛。使用氯胺酮300 mg、阿托品0.5 mg肌肉基础麻醉。建立静脉通道，固定气管插管，导尿。氯胺酮300 mg、 氯化琥珀胆碱300 mg溶于250 ml盐水中，配成复合麻醉药静点，每分钟25～30滴。术中每45分钟肌肉给阿托品0.5 mg，每30分钟静脉给芬太尼0.1 mg。术中监护血氧、心律并详细记录。 气管插管全身麻醉生效后，用0.5 % 强力碘常规消毒颈部及腹部皮肤、铺巾。手术分颈部手术、腹部手术和血管吻合组，分别由耳鼻咽喉科、普外科、血管外科和麻醉科医师担任。颈部手术组：取喉结下颈部正中纵形切开皮肤解剖分离颈前带状肌，颈部甲状腺前动脉、颈外静脉、喉及颈段食管，切除颈段食管约6～7 cm，准备颈部移植床和供吻接血管。腹部手术组：取上腹正中进腹，于屈氏韧带下约20 cm处、第一或第二小肠血管根部结扎切断，连肠系膜动静脉取空肠约10 cm，冲洗消毒肠腔，分离结扎移植肠管系膜，将游离空肠移植颈部。血管吻合组：在手术显微镜下将空肠系膜动、静脉和甲状腺前动脉、颈外静脉相吻合。最后由耳鼻咽喉科医师将按小肠顺蠕动方向，移植肠管上端与下咽吻合,下端与食管断端吻合，逐层缝合颈部,关腹。

1.3 术后处理 麻醉苏醒前给予特殊护理、吸氧、适当利尿、及时吸痰、监测生命体征。术后保持伤口清洁，预防感染。 术后禁食水10 d，第3天使用脂肪乳200 ml，静滴，1日1次，氯化钾1 g，静滴，1日1次。头孢唑啉钠针 2.5 g，静滴，1日2次，共5 d。甲硝唑针0.915 g，静滴，1日1次，共5 d。

2 结果

6条犬手术成功，存活4周以上并能够正常饮食。血管吻合时间平均约75 min，最快43 min，最慢110 min。2条因血管吻合时间过长吻合血管中形成血栓而分别于第2天和第3天移植空肠缺血性坏死而死亡，1条全麻后未苏醒而死亡，1条因术后第7天取肠管处出现肠套叠后坏死而死亡。

3 讨论

3.1 游离空肠移植术的特征 游离空肠移植术是用小血管吻合技术以游离空肠移植方法重建喉咽和颈段食管,该术式有以下优点：(1)空肠系膜血管与颈部口径相近，便于吻合。(2)空肠与食管同属消化道的一部分，口径相近，组织结构相似，既可分泌肠液润滑粘膜，又能蠕动，有利吞咽，无食管返流。(3)空肠长达2.5 m，取材方便。(4)血管比较丰富，血管弓少而且直，可采用带蒂或游离移植。(5)空肠相对清洁，肠腔污染机会较少，术前无须严格肠道准备。(6)并发症少，手术可一期完成[5～7]。缺点主要有：(1)耐酸力差。(2)空肠弯曲较多。(3)手术难度较大，须应用显微血管外科技术[8]。

3.2 实验犬的特点 比格犬(Beagle)又称小猎兔犬，原产于英国。其品种固定且优良，遗传性能稳定，形态体质均一，血液循环系统发达，且器官功能一致，在研究工作中实验结果重复性好而稳定，尤其适合药理、循环、生理、眼科、毒理、外科学以及肿瘤学等基础医学研究，被国际医学、生物学界公认为较理想的实验用犬，已成为目前实验研究型别中最标准的动物，被世界卫生组织确定为安全性评价研究的首选犬种 。本实验10条比格犬在麻醉和手术过程中各项生理学指标均比较稳定，术后恢复比较快，生命体征平稳，手术切口愈合良好，对术后给予的各种抗生素、补液未出现不良反应，出现的并发症多与手术条件和操作有关。 10条实验犬中有6条犬术后正常生存并能够正常饮食，此结果对以后的临床应用具有重要的指导意义，并提供了坚实的操作基础。

3.3 游离空肠移植术中显微外科技术的应用 下咽颈段食管癌手术造成的环周缺损有多种修复重建方法，理想的技术能进行I期重建及早期恢复吞咽功能，死亡率较低，并发症较少[9]。下咽环周缺损多数由于肿瘤切除后造成，目前I期重建的方法主要有胃上提咽胃吻合术和游离空肠移植术[10]。随着显微外科技术的发展，采用小血管吻合技术行病人自体游离空肠移植、重建喉咽和颈段食管已逐步成为有效的治疗晚期下咽癌的手术方法。此手术成功的关键在于小血管吻合成功移植肠段，一旦血管吻合成功，将获得丰富的血运，不仅愈合快，且并发症较其它修复方法明显减少[11]。

本实验结果表明：在受区血管完全准备好后才断离移植空肠的血管，可避免离体空肠缺血时间过长。血管吻合时间越短，成功率越高。对肠段用0.1%低温(4℃)肝素生理盐水灌洗要及时、彻底，灌洗压力不宜过大。应选择血管最丰富肠段作为移植肠段，必须对肠系膜血管断端仔细修剪整齐，保证血管内膜不受损伤。术后及时发现问题、及时处理可以避免手术失败。另外，临床应用时应注意以下几点：(1)生命指标观察：观察血压、脉搏、呼吸、体温、神态变化，如患者生命指标不稳定或有恶化趋势，应全面分析伤情、手术和用药情况，找出问题，进行相应处理。(2)血容量的判断和处理：患者出现肢端皮温下降、皮色苍白、指甲床毛细血管充量时间迟缓、小便浓缩、尿少、尿比重增高等血容量不足表现时，应及时补充血容量，以鲜血为主，忌用升压药。(3)出血倾向的观察：患者出现创面较重渗血及皮肤、粘膜、内脏等全身出血情况，应及时查凝血时间和凝血酶原活动度，进行动态观察，病情严重者可输入新鲜血液，对凝血药物应慎用。

血管端-端吻合为临床常用的显微外科技术，本组将移植空肠动脉与甲状腺前动脉端-端吻合，将拟行吻合之血管根据吻合长度分离、游离出来，用血管夹或血管钳阻断血流，充分修剪断端后，行端-端吻合。手术过程中注意事项：(1)严格遵守无创操作技术：严禁将锐器进入血管腔，不允许用镊子夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成，即便是钝器也应尽量避免进入血管腔。操作中应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水滴于血管表面，保持血管湿润。(2)彻底清创(包括血管清创)：按清创原则彻底清除创口内坏死组织、不健康组织、异物，使两血管断端有良好的血管床。游离拟行吻合之血管，于离血管断端5～20 mm处用血管夹或钳阻断血流，彻底切除损伤的血管残端，使其达到完全正常或接近正常为止。(3)切除血管外膜：切除血管断端的血管外膜，以免缝合时将其带入管腔而引起血栓形成。其方法是用镊子夹住外膜边缘，向血管断端拉出，在平血管断缘处切除，外膜自然回缩后可见光滑的血管断端。

血管痉挛、血栓形成、血管扭曲或张力增大、血肿、组织水肿、通过血管带的隧道过分狭窄、皮肤缝合张力过大、制动不牢、体位改变使吻合口张力增加甚至撕裂等因素均可引起移植物血流障碍，应该及时发现，采取必要的措施。因血管吻合时间过长使吻合血管中形成血栓等并发症的发生可能与上述因素有关，尤其是血管痉挛、血管扭曲或张力增大等原因关系更为密切。

游离空肠移植修复下咽颈段食管手术成功率高，恢复消化道的连续性安全可靠，能较好地恢复患者吞咽功能，因此是修复下咽颈段食管的第一选择。采用小血管吻合技术行病人自体游离空肠移植，重建喉咽和颈段食管已逐步成为有效的治疗晚期下咽癌的手术方法[11]。

【参考文献】

[1] Seidnberg B, Rosenack SS, Hurwitt ES, et al. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascularized isolated jejunal segment[J]. Ann Surg, 1959, 149:162-171.

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[4] 陶远孝，蒋佩珏.游离空肠移植在头颈肿瘤外科的应用[J].中华显微外科杂志，1988，11：242-244.

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