连续6年间鲍曼不动杆菌药物敏感率变迁及对策分析

目前，医院感染监控已成为医疗质量及医疗安全的重要组成部分，病原微生物的检测与分析为了解临床病原菌的分布、敏感率变化及其防控提供了基础数据‘，同时也成为临床用药的依据之一。有报道’2.3’显示，有效监控能使医院感染率降低20 % ^' 30 c7c鲍曼不动杆菌是呼吸道的定植菌之一，近年来其分离率不断上升，敏感率不断下降，多重耐药鲍曼不动杆菌的急剧增多给临床治疗带了困难。监测其流行分布、药物敏感率变迁对于临床用药及预防控制具有重要意义。本研究通过调查上海市一家大型综合性三级甲等医院6年间检出的鲍曼不动杆菌的临床分布特点及其敏感率变迁，分析其耐药发展趋势，推断耐药性变化可能的原因并提出对策，为临床用药、感染控制提供依据。

材料与方法

1. 1材料

1.1.1菌株收集2006年I月一2011年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科取得的所有痰液、咽拭、分泌物、血液和尿液等临床标本，从中分离得到并有药敏结果的鲍曼不动杆菌共2 397 株，每例患者只取最早分离到的菌株:

1. 1. 2仪器与试剂全自动微生物分析系统 }' 1TEI}-2 compact、革兰阴性杆菌鉴定卡(G\)均为法国生物梅里埃公司产品;13种药敏纸片均购自Ovoid 公司，包括阿米片星(AMK,30 O,g)、庆大霉素(GEC , 10 },g ) ,呱拉西林(PII' , 100 p,g )、头抱他陡(C } 7. . 30 },g)、亚胺培南(IPM , 10 p,g ) ,环丙沙星(CIP, 5 },g、头抱嚷脂(C`I'X , 30 }g ) ,氨节西林/舒巴坦 (SAM ,10 O,g/10 },g )、磺胺甲嗒哗/甲氧节陡( }}T, 1. 25/23. 75 p,g )、头抱呱酮/舒巴坦(SCF,70 }gi35 pg)、呱拉西林/他哩巴坦(TZP, 100 p,g/10 }g ) ,头袍毗污 ( FEP , 30 O,g)和美罗培南(MEM,10 p,g)

1.2方法

1. 2. 1菌株分离和鉴定细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程》“进行，所有菌株经V11'EK-2 compact型全自动微生物分析仪鉴定确认。

1.2.2药敏试验按照美国“临床实验室标准化协会”2012。推荐的K-B纸片扩散法进行，质控菌株为大肠埃希菌ATC 025922和铜绿假单胞菌ATC 027853

2结果

2. 1鲍曼不动杆菌的临床分布 各科室2006-2011年鲍曼不动杆菌检出情况见

图l0 6年总分离得到的2 397株鲍曼不动杆菌，包括重症监护病房(intensive care unit, ICU) 543株、急诊191株、门诊171株、内科604株和外科888株。内科病区分离菌株最多的3个病区分别是呼吸科 (145株)、血液科(90株)和老年科(90株);外科病区分离菌株最多的3个病区分别是烧伤科(326株)、心胸外科(206株)和普外科(138株)。

2.2王要科室临床分离鲍曼不动杆菌的敏感率变迁

2006-2011年分离的鲍曼不动杆菌对13种抗菌药物的敏感率及变化见图2}鲍曼不动杆菌对一、二代头袍菌素类抗菌药物敏感率很低;对所有药物的敏感率均呈逐年下降趋势。ICU、急诊、门诊、内科- 和外科J个利一室对各种抗菌药物的敏感率变化见图i门诊和内科病房分离菌株对各类抗菌药物敏感率相对较高.对二代头抱、唆诺酮类和氨基糖营类仍有较高的敏感率;而外科和ICU分离菌株敏感率相对较低ICU'和急诊分离鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物敏感率呈连年下降趋势;外科病房菌株在 2006-2008年对各抗菌药物的敏感率逐年下降， 2009-2010年敏感率上升，2010-2011年敏感率再次下降;门诊菌株在敏感率呈连续下降后于2009年起开始上升。

3讨论

鲍曼不动杆菌已成为医院感染中重要的病原菌，可以引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、伤口感染、菌血症、继发性脑膜炎、腹膜炎、心内膜炎、骨髓炎和关节炎等.临床分布具有病区集中的趋势，此次调查发现分离自烧伤科、胸外科、普外科、呼吸科、血液科和老年科的菌是了解细菌耐药性趋势、正确制定治疗指南和恰当评定干预措施是否有效的可靠资料。加强国际、国内及区域内的交流与合作，大力培训监测人员，以保证监测结果的标准化、有效性和可靠性，为耐药细菌流行的监控提供准确的数据;在监测的基础上制定对策，进而遏制耐药菌的发生和扩散。②严格执行手卫生和消毒隔离制度:加强接触隔离等医院感染控制措施，提高医护人员的手卫生意识，预防耐药菌的交叉感染和暴发流行。③加强病原学检查:快速、准确地检测病原菌及其药物敏感性，将会大大减少抗菌药物的误用率，可帮助医师选用针对性更强的抗菌药物，缩短疗程，减轻细菌耐药性产生和播散的选择压力，延缓耐药菌株的出现。④改善抗菌药物的使用:严格掌握抗菌药物的适应证;正确选择抗菌药物的品种;了解药代动力学和药效学原理，正确掌握剂量、疗程和给药方法。⑤借鉴国际指南中的耐药菌防控措施株比例较高，可能与这些病区患者所患的基础疾病、侵人性操作多和抵抗力差有关「7。鲍曼不动杆菌是一种生存条件要求低的条件致病菌，易在不同的温度、湿度和酸碱度下生长，易薪附在医院内各种医用器材上，如呼吸机、加湿器、血压计等，也可广泛定植于医院的各种物体表面，如门把手、窗帘和枕头等，极易造成外源性医院感染。近年来，很多医院报道存在鲍曼不动杆菌的暴发流行8，。本研究调查结果提示，我院部分病区也可能存在该病原菌的内源性或外源性医院感染，需要作进一步的同源性分析来证实这一推测。在日常工作中，医院应加强感染控制措施，顶防耐药菌医院感染及其暴发流行的发生，严格要求医务人员在接触患者前、无菌操作前、接触患者后和接触患者周围的环境后必须正确、及时地洗手或消毒，应定期检查医务人员手卫生执行情况，加强物表清洁与消毒管理。

敏感性分析数据显示，门诊和内科感染患者分离的鲍曼不动杆菌对于三代头袍、喳诺酮类和氨基糖昔类仍有较高的敏感率，而急诊、外科和I(:U分离的菌株敏感率相对较低。鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的敏感率在2}}6-2.}I I年的6年间呈整体下降趋势，仅2010年部分抗菌药物的敏感率较2009年有小幅度上升。碳青霉烯类、日一内酞胺酶抑制剂复合制剂的敏感率在2}II年下降，这可能与临床用药密切相关，由于前几年临床大量使用三代头袍菌素、咬诺酮类和氨基糖昔类药物，导致其耐药性上升，随着泛耐药菌的大量出现，碳青霉烯类及日一内酞胺酶抑制剂复合制剂作为重症鲍曼不动杆菌感染的首选药物，在临床大量使用后导致其敏感性迅速下降。抗菌药物的选择压力使敏感菌失去竞争优势，从而导致耐药性的发生与蔓延。医院可尝试通过对抗菌药物的临床应用进行分级管理，限制某些抗菌药物的应用或改变其应用范围，从而恢复细菌对抗菌药物的敏感率。建议临床医师加强病原学检查，根据实验室数据选择针对性强的抗菌药物，经验治疗时可参考耐药性监测数据合理用药，如内科和门诊患者可首选头抱他陡、头抱毗厉、阿米卡星和环丙沙星，而急诊、ICU和外科患者治疗时可优先考虑阿米卡星、氨节西林/舒巴坦和头抱呱酮/舒巴坦。

鲍曼不动杆菌分离率和耐药率不断上升，加强耐药菌的防控至关重要，医院制定相关制度时可从以下几方面进行考虑。①加强细菌耐药性监控:这是了解细菌耐药性趋势、正确制定治疗指南和恰当评定干预措施是否有效的可靠资料。加强国际、国内及区域内的交流与合作，大力培训监测人员，以保证监测结果的标准化、有效性和可靠性，为耐药细菌流行的监控提供准确的数据;在监测的基础上制定对策，进而遏制耐药菌的发生和扩散。②严格执行手卫生和消毒隔离制度:加强接触隔离等医院感染控制措施，提高医护人员的手卫生意识，预防耐药菌的交叉感染和暴发流行。③加强病原学检查:快速、准确地检测病原菌及其药物敏感性，将会大大减少抗菌药物的误用率，可帮助医师选用针对性更强的抗菌药物，缩短疗程，减轻细菌耐药性产生和播散的选择压力，延缓耐药菌株的出现。④改善抗菌药物的使用:严格掌握抗菌药物的适应证;正确选择抗菌药物的品种;了解药代动力学和药效学原理，正确掌握剂量、疗程和给药方法。⑤借鉴国际指南中的耐药菌防控措施。

参考文献

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