腹腔镜胆道探查取石术与传统开放手术对机体创伤和免疫影响的研究

作者                    作者单位

王草叶    南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029

孙跃明　　南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029

Research on operative wound and immune function change between laparoscopic choledochotomy and conventional choledochotomy WANG Caoye,SUN Yueming.Dept.of Minimal Invasive Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

【Abstract】 Objective:To evaluate and compare the operative wound and immune function change between laparoscopic choledochotomy and conventional choledochotomy.Methods:From May 2008 to Oct.2008, the clinical data of 20 cases receiving laparoscopic choledochotomy were compared with 20 cases receiving conventional choledochotomy.40 patients were divided into two groups，the laparoscopic group(LG) and conventional group(CG).Each group had been operated by the same operation group.The differences in laboratory result and clinical data of these two groups were examined and compared.Results:The levels of plasma proinflammatory factors,such as TNFα,IL6,WBC,NE%,L%,BG,CRP,IgG,IgA,IgM,C3,C4,CD3+,CD4+,CD8+,CD3+CD4+/CD3+CD8+and clinic data,such as the operating time,postoperation hospitalization,the average bleeding volume,complication,the wound incision length showed that LG were better than CG.Conclusions:The differences between the two groups are significant,and LG has its fabulous advantages.The bleeding volume,incision length,average hospital stay and postoperative recovery in laparoscopic choledochotomy were superior to those in the open operation.Furthermore,the laboratory examination of stress and immune indicators shows that laparoscopic choledochotomy can reduce stress and protect body immune system better than traditional operation.Although the technical difficulty in laparoscopic choledochotomy approach was greater,the operating efficiency was better than that via the open approach.The laparoscopic choledochotomy possesses less injury and hospital stay,rapid recovery better,safety and effectiveness,and have bright foreground of clinical application.

【Key words】 Cholelithiasis;Biliary tract surgical procedures;Laparoscopy;Comparative study;Stress;Immune

近年腹腔镜已广泛用于胆道结石手术，为了评价腹腔镜手术治疗胆道结石的价值，2008年5月至2008年10月我们用实验室指标检查和临床对照相结合的方法比较了腹腔镜手术与传统开放手术治疗胆道结石对机体创伤和免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年5月至10月我院收治需手术治疗的胆管结石患者40例，男20例，女20例，47～72岁，平均57 岁。腹腔镜组20例，男10例，女10例，平均(60.4±16.3)岁;开腹组20例，男10例，女10例，平均(58.6±11.1)岁。患者均符合胆道结石的诊断标准。

1.2 手术方法 均采用气管插管静脉复合麻醉。腹腔镜组采用标准的四孔法，开放组采用右上腹经腹直肌切口，胆囊切除+胆总管切开探查取石+“T”管引流。患者术前1d控制饮食，常规术前准备。实验标本的采集: 40例胆道结石患者分别于术前1d，术后1d、3d、6d晨7时抽取外周空腹静脉血3ml，用2%EDTA抗凝，用于血液检测。主要的实验室检测指标有手术前后的TNFα、IL6、CD3+(成熟的T淋巴细胞)、 CD4+(辅助TC/诱导TC)、CD8+(抑制性TC/细胞毒性) 、 CD16+56+ (NK细胞)、CD3++CD4+/CD3++CD8+、WBC、NE%、L%、CRP、IgG、IgM、IgA、C3、C4、BG。临床观察指标有手术方式、手术时间、术中出血量、术后SIRS的发生、术后住院天数、肠功能恢复时间、并发症等。

1.3 统计学处理 用SPSS 14.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示。组间比较用t检验，组内配对t检验，相关分析采用Pearson直线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

40例胆管结石患者均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组(P<0.01)，切口长度、肠道功能恢复时间、腹腔引流、术后出院时间明显短于开腹组(P<0.01)，术后疼痛评分、并发症发生率明显低于开腹组(P<0.05)。两组手术时间、SIRS发生和持续时间无显著差异(P>0.05)。两组结果见表1。 表1 两组手术结果比较

两组术后CRP、WBC、NE、BG的变化有显著差异(P<0.01)，开放组术后与术前值比较明显高于腹腔镜组(P<0.01)。两组术后对IgG、IgM、IgA、C3、C4的影响有差异(P<0.05)，腹腔镜组术后免疫球蛋白降低少于开放组，且均在正常范围，术后较早恢复至术前水平甚至比术前高。两组对炎性因子TNFα和IL6的影响有显著差异(P<0.05)，开放组TNFα术后下降明显高于腹腔镜组(P<0.05)，开放组IL6术后升高显著高于腹腔镜组(P<0.05)，并持续至术后24h开始下降，腹腔镜组较早恢复至术前水平，术后两组比较均有显著差异(P<0.05)。两组对CD3+、CD4+、CD8+、CD3++CD4+/CD3++CD8+、NK (CD16+56+)细胞和淋巴细胞的影响有显著差异(P<0.05)，腹腔镜组术后降低较开放组少且较早恢复至术前水平。两组术后指标见表2。 表2 两组手术前后各项指标的比较

3 讨 论

创伤与免疫相关，外科手术所致的创伤会不同程度干扰机体免疫功能，多表现为术后免疫功能受抑制或缺陷，其机体免疫抑制程度与外科手术创伤程度密切相关[1，2]，创伤越大免疫抑制时间越长，术后并发感染或脓毒血症所致的病死率越高。开放手术对机体的创伤已有文献证实，由于腹腔镜手术以CO2气腹为条件，高压CO2气腹引起呼吸、循环、酸碱平衡等一系列病理生理变化，这些改变影响机体的免疫系统和免疫过程。

3.1 对机体体液免疫功能的影响 通过腹腔镜组和开放组对机体体液免疫影响的比较，进一步表明了创伤程度与机体免疫抑制程度相关。本研究表明，腹腔镜手术机体免疫球蛋白IgA、IgM、IgG虽有降低，但变化在正常范围，而开放组免疫球蛋白在创伤早期明显减少。证实腹腔镜手术对机体创伤和免疫的影响比开放手术小。

3.2 对TH1和TH2的影响 开放组术后24h TNFα进行性下降，自29.943pg/ml降至18.592pg/ml;而腹腔镜组术后TNFα虽下降但变化不明显，仅从29.359pg/ml降至25.91pg/ml。开放组术后24h IL6进行性上升，自63.59pg/ml增至75.70pg/ml，而腹腔镜组仅从60.60pg/ml 增至68.11pg/ml。急性抗炎因子的改变腹腔镜组明显低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。证实在手术创伤急性期腹腔镜手术对TH1和TH2的影响小，TH1/TH2比值比开放手术改变小，表明腹腔镜手术创伤较传统手术小。

3.3 对应激指标的影响 开放手术后可见WBC和NE%一过性明显增高，L%显著减少，腹腔镜组则变化较少。提示开放手术后机体出现明显的应激反应，组织损害、坏死和出血，腹腔镜组WBC、粒细胞数术后较术前增加少，表明腹腔镜手术仅轻微引起应激反应，较开放手术创伤小。

3.4 对机体细胞免疫功能的影响 术前及术后1d，两组淋巴细胞亚群CD3+ 、CD4+、CD8+无明显差异，术后3d腹腔镜组淋巴细胞亚群下降较开放组少，提示开放手术后出现免疫功能损害，腹腔镜手术则对免疫功能影响较小。腹腔镜术后机体可出现免疫功能增强的状态，可能是CO2气腹后，机体免疫功能有增强趋势，其机理是高压气腹刺激和高碳酸血症引起机体应激反应，使T淋巴细胞功能增强[3,4]。

3.5 对补体的影响 文献报道[58]CO2气腹刺激、吸收及高碳酸血症引起内环境的变化，肝脏产生C3、C4，从而增加机体的免疫力。腹腔镜组术后C3、C4下降缓慢 (P<0.05)，表明腹腔镜组CO2气腹刺激机体产生C3、C4，可增加患者的免疫功能，保护机体的免疫系统。

综上所述，腹腔镜胆道探查取石术与传统开腹手术相比对机体炎症、应激和免疫反应影响小，患者创伤小，且能达到与开腹手术同样的治疗效果。腹腔镜胆道探查取石术是一种安全、创伤小、康复快的术式。由于腹腔镜手术能保护机体的免疫功能，从而有效减少了术后感染的发生，更适于术后易发生感染的人群，如糖尿病、白细胞数量低下、高龄和肥胖患者等，具有广阔的发展空间，是未来治疗胆道疾病的方向。

【参考文献】

[1] Wu FP,Sietses C,Von Blomberg BM,et al.Systemic and peritoneal inflammatory response after laparoscopic or conventional colon resection in cancer patients[J].Dis Colon Rectum,2003，46(2):147155.

[2] Sietses C,Beelen RH,Meijer S,et al.Immunological consequences of laparoscopic surgery,speculations on the cause and clinical implications[J].Langenbecks Arch Surg，1999，384(3):250258.

[3] Novitsky YW,Litwin DE,Callery MP.The net immunologic advantage of laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2004，18(10):14111419.

[4] Malik E，Buchweitz O，MullerSteinhardt M，et al.Prospective evaluation of the systemic immune response following abdominal,vaginal, and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy[J].Surg Endosc，2001，15(5):463466.

[5] Sahu A，Lambris JD.Structure and biology of complement protein C3，a connecting link between innate and acquired immunity[J].Immunol Rev,2001，180(4):3548.

[6] 方驰华,邓明福.腹腔镜胆囊切除术对机体免疫和补体的影响[J].中国普通外科杂志,1997,12(5):276277.

[7] Gitzelmann CA，MendozaSagaon M,Talamini MA,et al.Cellmediated immune response is better preserved by laparoscopy than laparotomy[J].Surgery,2000,127(1):6572.

[8] Gupta A,Watson DI.Effect of laparoscopy on immune function[J].Br J Surg，2001,88(10):12961306.