肾细胞癌病理分类的新进展

作者                           作者单位

马建辉 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

关有彦 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

郑 闪  中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

吕 宁  中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

陈 雁  中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

宋 艳  中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

随着大量基础和临床研究的开展，增进了对肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)的深入了解，2004年WHO[1,2]依据RCC组织形态学、免疫表型、遗传学特征等方面的最新研究进展，同时还集合了流行病学特点、临床和影像学情况、体细胞遗传学和预后等相关信息对肾癌组织病理学进行了新的分类，现在的观点认为肾细胞癌是由不同亚型组成的一组疾病，每个亚型都具有独特的遗传学改变和临床特点。为使大家尽快掌握新的分类标准，现将有关2004年WHO肾癌组织病理学分类及临床特点作一简要介绍。

1 透明细胞癌

肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)的高发年龄是50~70岁，男女比例约为2∶1。无症状肾癌占33%~50%[3]。临床表现可有血尿、腰痛，10%~40%的患者出现副瘤综合征。CT增强扫描以“快进快退”为其特点。

透明细胞癌约占RCC的60%~85%。大部分散发性肾透明细胞癌是单侧单病灶，2%~5%的患者同时或相继发生双侧肾脏或单侧多中心病灶，而遗传性肾透明细胞癌多为双侧多病灶。肾透明细胞癌大体标本切面多呈实性，因癌细胞含有脂质而呈黄色，肿瘤中常见坏死、出血，10%~25%的透明细胞癌组织中有囊性变，10%~20%癌组织中有点状或斑片状钙化，从而使切面呈五彩状着色。镜下，癌细胞胞浆透明空亮，形成密集的腺泡及管状、囊状结构，肿瘤内有纤细的血管网。以往曾使用的“肾颗粒细胞癌”，现划归为高分级的肾透明细胞癌。伴有囊性变的患者预后好于实性透明细胞癌患者[4~6]。2%~5%的透明细胞癌组织中含有肉瘤样结构，提示预后不良[1，2]。

2 乳头状肾细胞癌

在美国，乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)被称为嗜色肾细胞癌(chromophilic RCC)，其发病年龄、男女发病率比例以及症状和体征与肾透明细胞癌相似。常见于长期血液透析和获得性肾囊性疾病的患者[7，8]。一般认为乳头状肾细胞癌影像学上无特殊性，但我们在临床工作中发现在CT增强扫描时表现为缺血供的肿瘤，肿瘤强化不如典型透明细胞癌强化明显。

乳头状肾细胞癌约占RCC的7%~14%。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对多见，有些文献报道近40%为多中心性病灶[9~12]。肿瘤多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见，质地软，颗粒状，部分区域呈沙粒样外观。镜下以乳头状或小管乳头状结构为其特点，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶。可分为Ⅰ型：肿瘤细胞较小，胞浆稀少，细胞呈单层排列。Ⅱ型：肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高，细胞核呈假复层排列。乳头状肾细胞癌Ⅰ型多灶性病变较Ⅱ型常见。早期的研究结果显示乳头状肾细胞癌预后好于肾透明细胞癌，其中Ⅰ型患者好于Ⅱ型。但也有报道高分级以及晚期乳头状肾细胞癌预后不良[13，14]。

3 嫌色细胞癌

嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)发病平均年龄60岁，男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。CT显示：瘤体常较大，增强扫描肿瘤强化不明显，内部密度均匀，多无坏死和钙化。

嫌色细胞癌约占RCC的4%~10%。肿瘤多为单发性实体肿瘤，无包膜但边界清楚，切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血灶少见。镜下，癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚，胞浆呈颗粒状，核周有空晕。Cindolo等[15]总结了文献报道的523例肾嫌色细胞癌临床资料，分期在pT2以下的病例比例占53%~95%。术后5年生存率78%~100%，死亡率不到10%。但Renshaw等[16]报道在25例嫌色细胞癌中有7例为高分级，并最终出现远处转移。

4 多房性囊性肾细胞癌

多房性囊性肾细胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma)的男女发病率为3∶1。B超、CT、MRI检查都可显示为多房囊性肿物，可见不均匀的间隔增厚，约20%可见囊壁或分隔钙化，增强扫描动脉期囊壁及肿瘤内分隔可见有强化。

多房性囊性肾细胞癌罕见。肿瘤组织边界清楚，囊腔大小不等，其内充以浆液性或血性液体。肿瘤最大直径可达10cm以上，甚至完全由囊腔构成。镜下，肿瘤呈多房囊性，囊壁衬覆透明癌细胞，在囊肿的间隔内也见有聚集的透明癌细胞。多房性囊性肾细胞癌发展缓慢，预后良好[17,18]。

5 Bellini集合管癌

Bellini肾集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini)发病年龄相对年轻，平均55岁。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿的表现。该病诊断较困难，无典型影像学表现。由于肿物常常侵犯肾盂，故影像学上易与肾盂癌相混淆，甚至有的患者尿细胞学检查中可发现癌细胞。

Bellini集合管癌常位于肾脏中心部位，肿瘤切面实性，灰白色，边界不规则。常由肾髓质中心扩延到肾皮质或肾门处，有些肿瘤可长入肾盂。镜下，癌细胞具有腺癌和移行细胞癌的特点，另一特点是管腔的被覆细胞呈平头鞋钉状。

Bellini集合管癌约占RCC的1%~2%，诊断时多为晚期。Chao等[19]总结有关报道，发现诊断时约有55%的患者有淋巴结转移或远处转移，21%的患者有肾静脉或下腔静脉侵犯。该病预后较差，在有预后情况报告的40例病例中，已经死亡20例，仅有2例术后存活超过5年。

6 肾髓质癌

肾髓质癌(renal medullary carcinoma)常见于患有镰状细胞性血液病的年轻人，发病年龄10~40岁，平均22岁，男女发病率为2∶1。临床表现和影像学表现与Bellini集合管癌相似。

肾髓质癌起源尚不清楚。常发生于肾中央部分，切面实性，灰白色，边界不清，可见坏死。镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红细胞。

Wanda等[20]总结文献报告的17例肾髓质癌，易发生颈部或脑转移。所用化疗、生物治疗、放疗方案几乎无客观疗效，患者存活时间以周计算，最短4周，最长的96周。

7 Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌

Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌(renal carcinoma associated with Xp 11.2 translocations/TFE3 gene fusions)罕见，主要见于儿童和年轻人，年长者少见。形态学上最具特点的表现是由透明细胞构成的乳头状结构，遗传学检查均有染色体Xp11.2的不同的易位，所有的易位都导致TFE3基因融合。发现时多数已是进展期。

8 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌

神经母细胞瘤相关性肾细胞癌(renal cell carcinoma associated with neuroblastoma)罕见，多是儿童肾母细胞瘤治疗后长期存活的患者，少数为同时发生神经母细胞瘤伴发肾细胞癌。男女发病率相同。肿瘤的形态表现因不同病例而异，可表现为透明细胞癌，亦可见乳头状结构。

9 黏液样小管状和梭形细胞癌

黏液样小管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma)罕见，发病年龄17~82岁，平均53岁，男女发病率之比为1:4。多无特殊的症状，偶见季肋部疼痛和血尿。组织形态学上以具有黏液样小管状和梭形细胞为特点。

2004年分类中保留了1997年分类中肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和肾髓质癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、黏液性管状和梭形细胞癌，共9个类型。新分类中更强调病理与临床的联系，更加注重不同病理类型与预后的关系。当然，新版分类仍需要逐步完善，随着肿瘤分子生物学研究的不断进展，将会有更为准确的分子标志物用于肿瘤类型的分类和分期中。

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