应用微创经皮钢板固定技术结合解剖钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折

作者              作者单位

曹烈虎   第二军医大学长海医院骨科，上海

张春才   第二军医大学长海医院骨科，上海

苏佳灿   第二军医大学长海医院骨科，上海

付清格   第二军医大学长海医院骨科，上海

刘欣伟   第二军医大学长海医院骨科，上海

禹宝庆   第二军医大学长海医院骨科，上海

许硕贵   第二军医大学长海医院骨科，上海

纪方     第二军医大学长海医院骨科，上海

for fixation of distal tibial comminuted fractures

CAO Liehu,ZHANG Chuncai,SU Jiacan,et al,

(Department of Orthopaedics,Affiliated Changhai Hospital of the Second Military Medical University,

Shanghai 200433,China)

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) and anatomical plate for fixation of distal tibial comminuted fractures.Methods Twentyfive cases of distal tibial comminuted fracture were treated with MIPPO technique.According to AO classification,there were 14 cases type A,2 type B,9 type C.Results All patients were followed up for 5～25 months(average 14 months).All fractures were eventually healed.Among them,the recovering of wound delayed in 2 diabetic patients.The radiographic healing was 14 weeks.Fracture reduction was anatomical or nearly anatomical without angular displacement in all cases.No patient complained of knee and ankle symptoms related to the surgery.According to JohnerWruhs scoring system,the results were excellent in 10 cases,good in 4 and fair in 2.The excellent and good rate was 92%.Conclusion Application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with anatomical plate is a superior option for fixation of distal tibial comminuted fractures.

Key words:tibial fractures;internal fixation;anatomical plate

将手术创伤减小到最低限度、同时获取最好的疗效,始终是外科发展的主要方向。胫骨远端粉碎性骨折的传统手术治疗方法对骨膜及周围软组织损伤大，骨折延迟愈合、骨不连或感染的发生率较高[1]。我院自2006年1月～2008年1月采用胫骨远端解剖钢板,应用微创经皮钢板固定法(MIPPO)治疗胫骨远端粉碎性骨折25例,取得了满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组25例，男性18例，女性7例;年龄22～67岁，平均46.5岁。致伤原因：道路交通伤9例，高处坠落伤7例，重物砸伤5例，运动伤4例。骨折按AO分型：A型14例，B型2例，C型9例。其中开放伤3例，按Gustilo分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型2例。全部病例术前常规跟骨牵引，抬高患肢，并采用20%甘露醇+速尿脱水消肿。受伤至手术时间1～12天(平均5.5天)。2 治疗方法

采用持续硬膜外或腰麻+持续硬膜外联合麻醉，开放伤均充分清创，Ⅰ期内固定并闭合伤口。对有移位的关节内骨折采用有限切开复位，并在C臂机下确认关节面解剖复位，用克氏针或螺钉作临时固定。对干骺端和骨干骨折则采用间接复位，如有腓骨骨折，先切开复位固定腓骨,然后于内踝尖前内侧做一长约2cm弧形切口，在骨膜与肌肉间用骨膜剥离器分离出软组织隧道，将适合长度的干骺端解剖型钢板塑形并插入软组织隧道，牵引下闭合复位，辅以C臂机透视，调整钢板位置及骨折端复位情况，必要时以克氏针或复位钳临时固定钢板;骨折对位对线良好后，取另一完全相同的钢板做参照，于预置入螺钉位置皮肤戳一长约1cm小切口，于骨折远近端各打入至少3枚螺钉固定，再次透视确认骨折复位良好，关闭切口。本组病例均未放置引流管，术后无需石膏托外固定。

结 果

本组病例随访5～25个月，平均l4个月，所有伤口全部愈合，其中2例延迟愈合，皆为糖尿病患者。X线片示骨痂出现时间12周，无短缩以及旋转畸形，外观无明显畸形，膝踝关节功能正常。按Johner等[2]胫骨骨折疗效评定标准：优19例,良4例,中2例,差0例;优良率为92%。

讨 论

胫骨远端粉碎性骨折，在粉碎的节段中骨髓血运已经遭到破坏，且胫骨表面软组织覆盖少，发生骨折延迟愈合甚至不愈合的概率较高，手术操作不仅要求骨折对位对线好，而且要求尽可能地减少手术造成的软组织损伤及血运的破坏。传统的内固定方式对肌肉软组织剥离较多，创伤大，造成骨折端血运障碍,导致骨折延迟愈合或不愈合,甚至出现内固定钢板去除后再骨折的情况。采用MIPPO微侵入经皮钢板植入技术就是通过改变手术方式来减少创伤，并且被广泛应用于各种四肢骨折的手术治疗中[3]。

胫骨远段的解剖形态较复杂，以既往常规的内固定物较难达到足够的稳定性。胫骨远端解剖型钢板的形态特点充分适应胫骨远段的解剖特征，术中不用塑形，易于维持骨折的复位状态，而且使远端骨折块能被足够的螺钉固定，从而确保了内固定的稳定性。应用解剖钢板固定，虽然其对骨膜仍有一定压力，但其固定主要是骨折两端固定螺丝产生的摩擦力，加之骨折端仍保留血供，为骨折愈合提供了相对稳定及合理的生物环境。其价格便宜，易于推广应用。利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口，采用皮下或肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得有效固定。当然，应用解剖钢板桥接固定胫骨远端粉碎性骨折，骨断端缺乏加压，同时钢板缺乏成角稳定性，因此并非坚强固定。应用中应根据具体情况尽量使用长钢板以增加力矩，同时固定腓骨(尤其外踝部)，形成框架结构以增强稳定性。另外，在实践中应遵循“主动、渐进、增强”的原则进行功能锻炼，并避免过早负重[4]。

我们认为在具体应用MIPPO技术的实践中还要注意以下几点:(1)术前在C臂机X线透视下了解患者骨折部位的情况,它可以通过检查骨皮质是否对合、髓腔直径是否一致、骨折片是否分离等来证实骨折复位情况。(2)术中行闭合复位出现困难时, 可在骨折处做一小切口, 利用点状复位钳进行复位, 但注意不要剥离骨折部的骨膜。(3)不要强求骨折的解剖复位和接骨板与骨面的紧密贴合,只要能达到骨折功能复位的标准即可。(4)腓骨复位内固定对胫骨的稳定性有重要作用。腓骨固定后，由于上、下胫腓韧带的作用和骨间膜的连接、牵扯作用，可使胫骨达到相对稳定，使胫骨骨折较容易复位，且腓骨的准确复位固定保证了踝关节的正常形态，对踝关节的正常功能起到重要作用。胫腓骨骨折复位固定的顺序：先处理复位简单、无骨质缺损的骨折，两骨均为复杂骨折时，应先固定胫骨再处理腓骨。(5)建议使用长钢板少螺钉技术。因为螺钉密度低,未被螺钉穿过的钢板相对较长,避免了钢板应力过分集中,减少应力遮挡,同时较少的螺钉固定可减少对骨折血供的干扰。

【参考文献】

[1]Zohman GL.Distal tibia fracture opinion： open reduction and internal fixation[J].J Orthop Trauma,2006,20(1):70-72.

[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983,(178):7-25.

[3]Bahari S,Lenehan B,Khan H,et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J].Acta Orthop Belg,2007,73(5):635-640.

[4]张春才，禹宝庆，许硕贵，等.应用生理性成骨力值概念治疗骨折与骨不连-兼论MO现象与有效固定[J].中国骨伤，2007，20(6)：361-363.