肝病患者输血过程的安全管理
发表时间:2012-12-13 浏览次数:1223次
作者 作者单位
李俊红 河北医科大学第一医院肝病中心,石家庄市,050031
王相红 河北医科大学第一医院精神卫生中心,石家庄市,050031
窦亚平 河北医科大学第一医院呼吸科,石家庄市,050031
过程管理是 ISO 9001∶2000 的核心理念之一,它以过程为管理对象,系统地应用过程方法对各种过程进行识别管理,使组织的各个过程相互协调和兼容,从而实现组织的质量方针和质量目标,它侧重于通过过程控制来预防非预期结果的出现[1]。输血面临着诸多不安全因素,如传播疾病、血型错误致溶血、免疫反应(输血反应)等,而护士是输血治疗过程中最后、最直接的一个环节。如何提高输血安全,规避输血风险和输血纠纷,是临床护士关注的重要问题。我院肝病中心针对肝病患者输血特点,实施输血过程的管理控制,无1例输血纠纷发生,取得良好效果,报告如下。
1 临床资料
2008年12月至2010年12月,我中心为肝硬化、病毒性肝炎、上消化道出血、肝性脑病患者输血696例次,其中男508例次,女188例次,平均年龄60岁。共输注血浆113 600 ml,红细胞78 U,冷沉淀5 U,血小板24 U,从输血申请、采集血标本、取血到输血、输血后各个环节,采取各过程的严格管理,严格执行输血技术规范。696例次发生输血反应21 例次(3.02%),未发生1例溶血性输血反应,无1例输血纠纷,保证了输血安全。
2 输血过程的管理控制措施
2.1 输血前
临床肝病输血以血浆为主,且多次输注。但输注新鲜冰冻血浆易发生过敏反应,而且与输血次数密切相关[2,3]。所以护士在输血前应充分评估患者资料(如输血史、过敏史、妊娠史、心理状态、病情等),了解输血目的、输注的血液类型,进行风险评估,有计划的安排输血治疗的时间和顺序,尤其对于多次输注血浆有过敏史的患者,一定提醒医生。肝病患者多为病毒性肝炎患者,没有对输血引起传染病的顾虑,如乙型肝炎、丙型肝炎等,但是并不完全了解其他可能传播的疾病,如梅毒、艾滋病、淋病、寄生虫病、阮病毒、EB病毒等。护士应根据患者及家属的心理状态,进行必要的输血前心理护理,既要解释输血的必要性,又要说明可能存在的各种风险如传播疾病、输血反应等,使其能正确对待输血治疗,解除思想顾虑和盲目乐观,积极配合治疗。护士要查看是否签署输血知情同意书。
2.2 采血
输血失误10%在于医生处方和护士采样,51%在血样收集和管理[4]。输注红细胞和血小板,每次均采血行交叉配血试验。首次输血患者,必需有丙氨酸氨基转移酶、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体等情况,除采取血型、交叉配血标本外,还需另留取1管血清标本以查验。护士应先检查输血申请单填写是否完整、规范,准备EDTAK抗凝的真空采血管1个和血清真空管1个,携带至患者床旁,按照静脉采血操作规程规范采集血标本(禁忌在输液侧肢体采血,以保证标本质量),采血完毕,在血标本真空试管上准确黏贴与患者信息相对应的标签(输血申请单下端附联)。不可同时采集2例以上患者的交叉配血标本,以免混淆。记录采血时间,在输血申请单上“抽血人”处签名,由有执业资格的临床护士将标本尽快送血库,禁止实习、轮转、进修护士送血标本。对于多次住院的老患者,不是每次输血都有血型报告单,医师常直接医嘱输注“同型血浆,此时护士一定把关,由医生明确血型后再执行医嘱,避免差错和纠纷。有时由于血源紧张或特殊血型,血库不能当日满足临床用血需求,为减少无效取消医嘱,先下“交叉配血”、“约某型血液成分(如血浆、血小板等)”医嘱,待确认取回血液后再下静点血液的医嘱。
2.3 取血
护士接到取血通知尽快到血库取血,与血库工作人员共同核对血库的登记、交叉配血单、血袋标签等内容,并仔细检查血液质量,确认无误后签名并登记取血时间,用专用血液运送盒取回血液。对有疑问的血液如脂血等,应向血库人员和临床医师提醒,双方沟通后根据患者情况决定是否使用。如为血小板或冷沉淀,在途中应给予轻轻摇动,使血小板和凝血因子悬起,避免凝集;如红细胞成分,则避免剧烈震动,防止红细胞破坏溶血。病房护士同时做好准备,用标准的输血器建立静脉液路、0.9%氯化钠溶液冲管,遵医嘱输血前给予预防用药等,肝病患者多数存在肝性骨病(HBD)[5],血钙水平较低,而且由于血液成分在制备中均含有抗凝剂枸橼酸盐,患者肝功能减退,代谢枸橼酸盐的能力下降,大量输血容易引起枸橼酸盐中毒或低钙血症,所以我们给予葡萄糖酸钙来作为预防用药,应注意一定保证针头在血管内,避免外渗,同时注意静脉滴注速度。
2.4 输血及输血过程管理
取回血液后,应尽快输注,如为冷藏库血则应待其自然升温至20℃。输血前测量生命体征,并由2名医护人员在患者床前严格、认真履行“三查八对”程序,即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好;对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。床边核对环节失败,占所有输血操作程序错误的25%[4],应引起重视。尤其要向患者或家属进一步询问、证实血型,确认无误后方可输血,并将血袋上的标签揭下黏贴于输血申请单背面,在执行医嘱单上双签字,记录核对和输血护士的姓名及输注时间,以备查验。
在输血过程中要多巡视、勤观察,患者身旁不得离开陪人或护士,严密注意有无皮疹、血尿、寒颤、瘙痒、胸闷等不适,重视患者主诉。连续输注血液时,输血器应至少每12小时更换1 次(或每输2U血液更换1 次),以防止细菌生长。输血过程中还要注意输注速度:浓缩红细胞输注时间最长≤4 h;血小板输注及凝血因子、凝血酶原复合物输注速度以患者能耐受的最快速度为宜,一般>80~100滴/min;新鲜血浆的输注速度不超过5~10 ml/min,融化后的血浆在4 h内输注完毕[6]。当发现输血速度减慢或未按时输完时,应查找原因,检查穿刺局部是否正常,适当调整针头的位置,如为浓缩红细胞,可轻轻转动血袋使细胞悬起或用0.9%氯化钠溶液冲洗输血管道,并将输液架适当抬高,禁忌用力挤压血袋造成人为溶血。
2.5 输血后
输血后护士对患者的关心和询问同样非常重要,要观察患者精神状态,测量生命体征,注意相关化验指标的回报,了解输血后的效果,并给患者鼓励,提高治疗护理的依从性,增强战胜疾病的信心。血液顺利输毕后,将输血申请单再次核对后加入住院病历保存,并记录护理记录,血袋及时送回血库低温保存24 h。登记输血记录本,内容包括患者姓名、住院号、血型、输血成分、量、输血日期、开始及结束时间、有无不良反应、执行者签名、回收血袋者签名和日期。
2.6 几种特殊情况下的输血安全管理
(1)血源紧张,患者或家属自行找血,一定按照正常途径取血,本院血库从血站取血入库登记,并由护士从本院血库中取回后方可输入,切勿输入患者自行拿来的血液。(2)输入过程中出现过敏或其他原因导致血液剩余,剩余血液不可自行处理,送回血库按照有关规定处理。(3)血液制备过程中导致无菌异物,如瓶盖、胶塞等,要相关人员确认并签字,且向患者说明,同意方可输入,否则护士拒绝输入此血液,避免纠纷隐患。(4)血液取回后必须在医院内输入、观察,输入完毕24 h内将空血袋送回血库并登记,任何情况都不允许患者将血带出院外。
输血作为一种重要的医疗救治手段,具有其他任何药物不可替代的疗效,然而,输血达不到“零风险”[7],针对肝病患者输血特点,护士不仅要严格执行输血技术规范和护理操作规程,还要掌握相关法律法规,增强法律、证据意识,同时加强输血知识学习,严格把关,注重输血全过程的各环节控制及患者的心理护理,以提高输血安全,减少输血并发症及纠纷的发生,最大限度发挥输血治疗的作用。
【参考文献】
1 杨华,王秀花,刘永红.过程管理在护理中的应用.职业与健康,2005,12:2079-2080.
2 李燕琼.135 例输血反应临床分析.航空航天医药,2010,21:964-965.
3 陈江,代琼,罗立.11407例输血反应调查分析.中国输血杂志,2009,22:227-228
4 魏小斌.输血人为误差和输血安全.中国输血杂志,2005,18:251-53.
5 陈自平,刘倩,王文奇,等.肝炎后肝硬化患者血清TN F2A BGP及尿Crosslaps 变化与骨代谢的关系.山东医药,2005,45:1-3.
6 崔秀春,韩淑云.成份输血的护理.中国误诊学杂志,2009,9:4849-4850.
7 李爱琴.护士在预防输血纠纷中应重视的问题.中华护理杂志,2004,39:206-207.