乳腺肿块麦默通微创旋切术后出血防治的体会
发表时间:2014-04-10 浏览次数:1231次
近年来,麦默通微创旋切系统广泛应用于乳腺肿块的活检和治疗。它是在超声、钼靶或者MRI引导下利用中空负压吸引进行乳腺组织的微创活检及治疗技术。虽然它具有准确、微创、美观的特点,但术后出血是各种引导方式下麦默通手术最常见的并发症。患者术后可出现切除区域出血,局部血肿及皮下瘀斑。笔者采取不同防治措施,有效防止了术后出血。自2012年7月~2013年7月本院采用超声引导下麦默通微创旋切系统治疗乳腺肿块共403例,术后出血占1%。现将如何防治术后出血的体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:403例患者中,男1例,女402例,年龄12~69岁,平均40.5岁。良性病变386例,恶性肿瘤17例,良性病变中乳腺腺病伴纤维腺瘤形成213例,单纯纤维腺瘤146例,导管内乳头状瘤2例,乳腺导管扩张4例,乳腺囊肿21例。其中292例为单发肿块,111例为多发肿块。单发肿块病例中,肿块直径<2 cm有264例,肿块直径>2 cm有28例,多发肿块个数≤3个89例,肿块>3个者22例。手术前凝血功能基本正常。本组403例患者,住院期间出现术后出血并形成血肿反复止血4例。所有患者经不同方法处理后,均痊愈。
1.2方法
1.2.1术前:术前认真询问患者有无血液病史及出血史,常规检查患者凝血功能,如有异常者,及时给与纠正治疗。或者术前给予凝血酶2 U静脉注射。
1.2.2术中
1.2.2.1麻药:2%的利多卡因稀释为1%,皮肤切口麻醉完后,加入微量肾上腺素进行乳房后间隙阻滞麻醉。高血压患者禁用。
1.2.2.2手术:患者取仰卧位,患侧垫枕,常规消毒铺巾,利多卡因加肾上腺素行乳房后间隙阻滞麻醉,包块位置较浅时在B超引导下予包快顶部及基底部分别浸润麻药,防止皮肤损伤。切口选择予乳晕旁约3 mm,在超声引导下避开较明显血管,穿刺针与超声探头平行刺入包块基底部,分次旋切扇形切割直至肿块完全切除。术后B超探查吸尽积血。压迫15 min,将纱布团压予残腔表面,这一点最重要,然后弹力绷带加压包扎或者我们自制乳罩加压包扎48 h以上,不能松弛加压包扎。
1.2.3术后:术后常规应用血凝酶2U静脉滴注。切口加压包扎。
1.3术后出血常见原因有:①病灶周围有大的滋养血管;②术后加压包扎移位或者不紧,或绷带加压太紧者自行松弛绷带;而应用我们自制乳罩,患者无明显不适,无自行放松的患者未出现出血;③病灶较大,局部残腔较大或者腔内有渗血残留;④患者凝血功能障碍。
2结果
403例患者,按照我们的手术方法,术后采用自制硬质乳罩压迫法止血,术后发生出血及血肿形成者为4例,占1%,根据我们观察,出血与包块大小及多少关系不大,主要与手术操作及术后压迫有关。麦默通微创手术最常见并发症为出血,占2%~3%[4],应用我们的方法,出血率降低。所有患者均痊愈出院。
3讨论
随着人们生活方式的改变,女性乳腺疾病发病率逐渐提高。年轻女性乳腺纤维腺瘤及瘤样增生在临床越来越多[1]。麦默通微创手术作为一种新的检查、治疗乳腺肿块的方法,具有定位准确,切除病变彻底,创伤小,疤痕不明显等优点[2],近年来得到了极大地推广和应用。但是不能正确掌握手术适应证及手术方法以及术后处理,其并发症术后出血、血肿明显增加,造成不必要的病痛。
3.1笔者在临床治疗当中首先要把握好手术指征,一般微创旋切术包块大小要求在2 cm以下,包块较大,残腔增大,出血则多。对于>2 cm以上且为良性病变的,患者有强烈要求的微创意愿者,根据B超检查结果,周围无明显大血管可采用微创旋切术。本组进行28例,未发生术后出血,正确掌握手术适应证是手术关键。其次要针对不同患者采取个体化防治方法。例如对于术前凝血功能异常的患者,寻找原因,是凝血因子缺乏、或者长期服用抗凝药物、或者患有血液系统疾病,及时给予应用止血药物、停用抗凝剂1周,或者改变手术方法,严格手术指征。对于高血压者积极降压,术后延长局部压迫时间即72 h,多采用自制乳罩压迫,力度不致引起患者气短、心慌。本组患者1例合并高血压患者,术后出血,主要是主管医生忽视术前降压,术中出现小动脉损伤,术后压迫时间较短,导致术后明显出血。
3.2麻药中加入肾上腺素不可过多,一般是300 ml生理盐水加入肾上腺素1 mg,在1%的利多卡因中加入少许,术后抽吸、挤压后加压包扎,有效减少术后早起活动性出血[3]。肾上腺素浓度过大,虽术中未发现出血,术后未及时有效压迫,往往造成出血、血肿形成。
3.3术中均采用B超引导,所以对于较明显的大血管,尽量避开,对于病灶尽量采用有效切除即旋切到对准目标基底部,准确切除,避免盲目多切,造成创伤增大,增加出血机会。本组一例乳癌患者由于病灶血供丰富,无法避开造成术后出血。对于多发病灶,先进性小的病灶切除,后进行大病灶切除;双侧乳腺肿块,先行易切侧肿块,切除后压迫,在行难切侧病灶,完毕彻底吸尽积血加压包扎。本组111例包块多发患者,手术按照先小后大,先易后难包块切除顺序,术后恢复良好,无血肿形成。
3.4术中术后包扎、压迫尤为重要,多发病灶,先切除后及时给予压迫,手掌垂直压与创口处,必须15 min以上,继续行剩余病灶切除,直至全部完成,再次B超探查吸尽积血或者压迫挤出出血。术后纱布团一定要压于病灶创缘缺损处,决不允许移位、松弛。本组2例年轻患者因乳房扁平,未用乳罩加压,绷带加压不适患者自行松弛弹力绷带后纱布团移位造成出血及血肿。对于瘦弱乳房较小的患者,为防止压迫胸部不适、疼痛,健侧乳房给予纱布垫,患侧压纱布团辅料。对于乳房较大,容易发生包扎移位的患者,笔者采用自制乳罩,于创缘缺损处压迫纱布团后,再行自制硬质乳型罩加压,即防止了纱布团移位漏出,患者也很舒服。所有患者术后1周内减少患侧上肢剧烈活动。本组压迫良好者,纱布团无移位者,均无血中形成。2例患者反复松弛绷带出现术后血肿。
3.5术后出现血肿,小的血肿可以自行吸收,无需处理。术后较大血肿形成稳定的情况下,48 h内可用粗针进行血肿穿刺,无法抽吸的,可稍扩张切口,挤压血肿后将完全清出积血,再次加压包扎。对于活动性出血,清除后再次出现血肿者,需进行B超探查,判断出血情况,必要时在局部麻醉下切开止血。本组2例反复松弛绷带出血者,经抽吸积血发现仍有残留并伴再次出血,遂撑开切口,止血钳深入积血部位稍加分离后,彻底挤出积血,放置乳胶皮片引流2日后恢复。1例高血压患者经清除积血后发现再次有活动性出血,立即切开局部,发现有支小动脉射血,给予结扎并降血压治疗后出血停止。癌灶患者出血加压包扎后及时行乳癌改良根治术。总之,乳腺肿块麦默通微创旋切术,术后出血较常见,只要严格手术指征、术中术后正确操作,出现出血及时采取有效措施,就能很好地减少术后出血的发生。
4参考文献
[1]胡薇,樊佳裔,张庆萍,等.不同浓度肾上腺素对麦默通微创旋切术后血肿的预防作用[J].中华乳腺病杂志(电子版),2011,5(2):222.
[2]雷蕾,徐久东,冯国斌,等.麦默通乳腺微创手术术中、术后出血的原因分析及防治[J].西南军医,2012,14(5):702.
[3]朱瞻琳,李卓艺.麦默通乳腺微创术后活动性出血的预防[J].现代诊断与治疗,2012,23(1):45.
[4]李海志,徐群,吴正炎.实用乳腺手术学[M].北京:人民军医出版社,2013.1:96.