孕妇心理应激与护理干预研究进展

作者           作者单位

周彩虹    湖南省长沙市第四医院 410006

李乐之    中南大学湘雅二医院 410011

李友良　　湖南省长沙市第四医院 410006

不良的心理会通过相关的内分泌、免疫等机制来影响全身各系统、器官的功能，直接影响孕妇的心身健康，进而影响胎儿的健康。笔者对孕妇的心理应激及心理护理干预进行综述，旨在为产科护理工作者了解孕妇心理应激特点、做好孕期心理保健、促进顺利分娩和保障母婴安全提供依据，也为今后的相关研究提供方向。

1 妊娠各期孕妇心理变化及特点

心理应激是个体通过认知、评价而察觉到应激原的威胁时引起心理、生理机能改变的过程。能够引起个体产生应激的各种因素均为应激原。目前研究中应用的心理应激原包括母性行为应激、疼痛、心理社会应激等[1]。下丘脑—垂体—肾上腺轴是应激反应的中介系统，也是目前被认为的孕期压力长期效应的基本生理机制[2]。Darnaudéry等[3]研究表明，短期的应激可提高人体的适应能力，但长期、过度的应激则可导致不良的心理、生理反应。妊娠后机体出现一系列生理变化，同时妊娠又是一种应激性生活事件。心身的改变使孕妇出现不同程度的不适应，从而产生心理压力。已有研究证明[4，5]，孕期是妇女心理最脆弱的时期，尤其是初产孕妇更容易出现相关的心理改变，其中焦虑和抑郁是妊娠最常见的心理反应[6]。妊娠期间其特有的应激原在9个月的妊娠中是变化的，所形成的压力和产生的心理变化也不同。

1.1 妊娠早期(1周～12周)

此期母体对胚胎的免疫排异及耐受需要一个调整过程，雌、孕激素水平的改变容易引起孕妇的早孕反应。角色的转变和生理的改变导致了孕妇复杂的心理状态。CtéArsenault[7]研究认为，孕期普遍存在焦虑心理，其中以孕早期最多见。Bdecs等[8]调查发现，匈牙利妊娠早期孕妇17.9%存在抑郁，14.6%存在焦虑，且未受到足够的重视。Wilkinson[9]调查表明，稳定、乐观的情绪有助于减轻早孕反应的程度，消极、不稳定的情绪则加重早孕反应程度。Poursharif等[10]对早孕反应的研究发现，妊娠剧吐的孕妇更容易发生不良的心理状态。厉萍等[11，12]认为，妊娠对妇女是一种强烈的刺激，妊娠早期孕妇心理健康水平下降，表现为躯体症状明显，出现焦虑、抑郁等负性情绪及人际关系敏感，而早孕反应程度重的孕妇焦虑、抑郁等发生率明显高于早孕反应程度轻的孕妇。这些研究表明了妊娠早期情绪的变化与机体的生理、病理之间存在交互作用，容易形成恶性循环。

1.2 妊娠中期(13周～28周)

此期孕妇对妊娠所导致的生理、心理变化逐渐适应，情绪趋于稳定，但感知觉、智力水平、反应能力可能略有下降，而抵御各种不良刺激的能力增强[13]。研究表明[14,15]，妊娠中期为孕妇心理相对稳定时期。

1.3 妊娠晚期(29周～42周)

此期胎儿迅速生长发育，对营养的需求大量增加，孕妇各器官功能的负荷接近孕期最高值。体形的变化和分娩的临近等因素使孕妇产生了心理的变化。调查显示[1619]，导致妊娠晚期孕妇心理改变的相关因素有身体不适、体形变化、与丈夫、家人及朋友关系的变化、分娩的承受能力、胎儿的健康等。另外，医药费的支付、胎儿的性别等仍然是一部分产妇关注的焦点。由于样本的选取和测量的量表等不同，妊娠晚期孕妇的心理状态各家报道的结果不一致。Fatoye等[20]调查显示，尼日利亚孕妇妊娠晚期存在较高的焦虑及抑郁情绪，但未得到有效的干预。Furber等[21]对英国24例自评有轻中度心理压力的孕妇进行了访谈，认为即使是轻中度的心理压力也可导致孕妇心身极度脆弱，建议产前保健应重视孕妇的心理问题，常规建立识别孕妇的焦虑、抑郁水平的筛选标准是必要的。张银萍等[17]对180例妊娠晚期住院孕妇进行了焦虑水平调查，结果显示其状态焦虑得分为48.47分，有并发症者为49.22分，处于轻度焦虑水平。赵艳琼等[22]对368例住院临产孕妇的心理调查表明，其焦虑发生率为25.54%，抑郁发生率为19.84%。

2 影响因素

关于孕妇不良心理状态产生的机制尚不十分明确，以往的研究多是从生物机制方面入手的。目前国内外学者普遍认为孕期心理应激所导致的心身障碍是多种因素综合作用的结果。有研究认为[19]，妊娠过程中孕妇心理应激所造成的神经内分泌改变起主导作用，其危险因素涉及心理、社会因素等方面。

2.1 生物学因素

2.1.1 孕妇心理应激与神经内分泌的关系

下丘脑是情绪反应整合和扩散的主要部位，妊娠期体内神经递质与激素水平的波动是通过下丘脑—垂体—肾上腺轴、下丘脑—垂体—甲状腺、下丘脑—垂体—卵巢这三个神经轴系统反馈性调节而变化的。研究发现[23]，中枢神经系统中诸多神经递质在介导心理应激产生的生理与病理反应中起到极其重要的作用。与心理应激相关的神经递质有：去甲肾上腺素、多巴胺、5羟色胺、谷氨酸、天冬氨酸、氨基丁酸等。另外，孤啡肽是近年来才发现的一种生物活性多肽，它具有神经递质的效应。Schlicker等[24]通过动物研究表明，孤啡肽可抑制5羟色胺、多巴胺等神经递质的转运、释放。彭冬英等报道，5羟色胺水平下降的生物化学机制是抑郁症的发病机制之一[25]。胡电等[26]研究证实，爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)总分与孤啡肽含量呈显著正相关，与5羟色胺、多巴胺呈显著负相关。

2.1.2 孕妇心理应激与激素的关系

妊娠期机体内雌激素、孕激素、催产素、催乳素等激素水平变化很大，这些激素的最终产物皮质醇的改变可能与心理状态的变化有关[19]。妊娠后体内雌激素、孕激素水平逐渐升高，至孕晚期达高峰，产后数天降至正常。催乳素水平妊娠后也上升，至34周～35周达高峰并维持至分娩，分娩后迅速下降。催产素则属于催乳素刺激因子中的一种。孕妇处于应激状态尤其产生焦虑心理时等多巴胺物质分泌增多时，可抑制催产素的分泌。Buckwalter等[27]研究表明，高孕激素水平与孕妇情绪失调明显相关。SummyLong等[28]研究表明，恐惧、愤怒、脱水等应激可增加精氨酸加压素强啡肽的释放，从而通过催产素神经元末梢κ受体抑制抑制催产素的释放。龚护民等[23]研究认为，孕妇焦虑评分与催产素、催乳素水平呈负相关。

2.2 心理因素

计划生育政策的实施使我国以初产孕妇居多，缺乏妊娠经验，容易导致紧张、恐惧心理。Grazioli等[29]研究表明，有证据支持Beck的认知理论中的焦虑素质模式。张素云等[30]调查显示，孕妇心理障碍容易发生在不成熟型人格特点的妇女当中，认真、保守、固执、与人相处不融洽、情绪不稳定、幼稚的孕妇孕期容易发生焦虑，也易产生抑郁。而外向、情绪稳定、控制力强、自信心与自尊心强、乐观的孕妇心理稳定性高，孕期心理健康状态佳。

2.3 社会因素

AndajaniSutjahjo等[31]研究认为，孕期复杂的社会因素导致了产妇情绪的改变，包括结婚前妊娠、家庭慢性疾病、夫妻间存在问题、缺乏配偶或家庭系统的支持、丈夫失业、家庭低收入或孕妇由于妊娠而放弃工作。另外，文化程度对孕妇的心理状态也会产生影响。张素云等[32]调查显示，孕妇文化程度越低，越容易产生分娩恐惧，产时情绪越不稳定。而匡军秀等[33]分析认为，由于高学历者对妊娠考虑更多，因而焦虑、抑郁评分越高，文化程度低者认为妊娠是好事而没有过多的焦虑。有关学历等因素对孕妇心理状态的影响还有待进一步研究。

3 孕期不良心理状态对产妇及胎儿的危害

孕期焦虑、抑郁等不良心理状态严重影响孕妇的躯体功能及社会功能，并间接影响宫内环境，对胎儿造成危害。 研究表明[19]，孕妇长期处于焦虑、紧张、抑郁状态时，应激过强，导致机体产生一系列神经内分泌反应，血中儿茶酚胺类递质及肾上腺皮质激素(CRE)水平增高，致使机体耗氧量增加，心脏负荷加重，子宫血管收缩，血流量减少，血中去甲肾上腺素等增高可降低子宫胎盘低灌注，导致胎儿宫内窘迫等后果。Khashan等[34]通过胎鼠实验也证明，CRE的增加有明显阻碍某些胚胎物质联合的作用，从而导致唇裂、腭裂等胎儿畸形的发生，并可使机体分解代谢增强，不利于能量储备，抑制免疫系统。Ryan等[35]研究认为，早期发现孕期抑郁至关重要，因为孕妇抑郁可以导致不良的围产结局并对新生儿健康产生不利的影响;而抑郁未经治疗可延续到产后，未经治疗的产后抑郁又可损伤母婴关系，对婴儿的认知、情感和行为产生不良的后果。国内侯秋顺等[36]认为，产前焦虑是影响产后泌乳量最重要的精神因素。黄忠秀[37]调查表明，孕妇妊娠晚期有中、重度焦虑者其婴儿人工喂养率升高，气质类型中难养型、启动缓慢型增多。研究表明[3842]，妊娠晚期是孕妇发生心理应激的危险时期，过度的心理压力和焦虑、抑郁等不良心理不仅使其处于不良的健康状态，增加了产科并发症、早产、产程延长、产后出血、剖宫产率上升等危险性，而且影响胎儿宫内环境，导致胎儿宫内生长受限、低体重儿、新生儿窒息等不良后果。

4 心理护理干预

应重视孕期心理健康，及早发现产前心理问题，加强早期预防，避免孕期及分娩过程中心身障碍给家庭和社会带来负面影响。孕妇出现不良心理状态时，则应加强心理护理，积极予以心理治疗，方法应具有针对性，因人而异，必要时可考虑药物治疗。

4.1 建立孕妇学校，加强产前健康教育

目前，多数大中型医院都已建立孕妇学校，有针对性地制订孕妇学校授课计划，专人负责管理，由专家及有丰富临床经验的助产士讲解孕期保健知识、分娩及母乳喂养相关知识、新生儿护理等，并督促孕妇定期进行产前检查，使孕妇能了解孕期、分娩过程及新生儿护理相关知识。研究证明[43]，产前健康教育能减轻孕妇焦虑、抑郁情绪，使其能更好地配合分娩。目前产前健康教育的内容中缺乏心理咨询相关课程，忽略了心理、社会因素的作用。

4.2 呼吸控制法

法国Terand lamale创立了以心理预防为特征的有准备分娩方法，指出孕妇可通过练习深呼吸和腹部肌肉收缩训练为分娩做生理和心理准备。陈淑娟等[44]对190例孕妇从孕34周进行以吐气为中心的呼吸控制训练，证实能有效减轻孕妇的紧张、焦虑心理，缩短产程，减轻疼痛，提高顺产率，减少产后2 h出血量。

4.3 自我效能理论的应用

美国心理学家Bandura等[45]提出，自我效能指人们对自己行动的控制和主导的信心。蔡玉娟[46]对352例住院分娩孕妇运用自我效能理论，采取导乐陪伴分娩，有效增加了孕妇应对疼痛的信心，减少了止痛药物的应用，降低了剖宫产率。蒋红梅等[47]对孕晚期住院孕妇进行有针对的激励式护理干预，予心理暗示，辅以拉玛泽呼吸法，有效缩短了产程，提高了自然分娩率，减少了新生儿窒息率，提升了产科护理质量。

4.4 音乐疗法

音乐可以转换潜意识中自主神经在视丘的反应，使肌肉放松，降低促肾上腺皮质激素等化学物质释放，减少交感神经活动;也可以影响大脑边缘系统，使脑垂体释放内啡肽，达到止痛、唤起愉悦感觉和减轻焦虑的效果，有助于减轻孕妇心理压力。潘红丽等[48，49]对孕妇实施音乐疗法和导乐陪伴分娩，结果明显缓解了孕妇的焦虑、紧张心理，降低了胎儿宫内窘迫的发生率，缩短了产程，减少了产后出血量。Chang等[50]对台湾116名孕妇进行了为期2周的音乐治疗，并在干预前后进行感知压力评分量表(PSS)、特质焦虑问卷/抑郁评分量表(STAI、EPDS)测评，结果表明音乐疗法能有效地降低STAI，EPDS总分，明显缓解孕妇的焦虑、抑郁情绪。

4.5 松弛疗法

松弛疗法一般是在专人的指导下由病人自行控制，通过固定的程序使病人全身发生条件反射性松弛反应，其原理是降低交感神经活动水平，减低骨骼肌的紧张及减轻焦虑和抑郁的主观状态。Kimber[51]等研究认为，从孕晚期开始提供定期的放松技巧训练能有效减轻孕妇焦虑和分娩期间的疼痛。杨凤翔等[52，53]对临产孕妇实施腹式深呼吸和放松训练，使孕妇焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分明显降低，减轻了疼痛，缩短了产程，有利于产后恢复。

5 小结

随着医学模式的转变，对孕妇的心理问题、相关因素及由此对母胎所产生的影响越来越受到重视，作为产科医务人员，应充分认识到妊娠过程中产生的心理变化以及由此导致的心理问题，对母胎的影响及危害，做到早期发现和识别，以便及时采取有效的心理护理和干预措施，调节孕产妇心理平衡，缓解心理压力，使其以良好的心态安全度过妊娠期。

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