改善肝脏微循环障碍的必要性和相关中药的筛选

慢性肝病常伴有肝脏微循环障碍。肝脏微循环是指以肝窦为中心，门静脉与肝动脉终末支经肝窦至细小肝静脉(中央静脉)间的血液循环肝脏的生物合成、代谢、解毒和宿主防御等复杂功能都紧密依赖于健全的微循环’慢性肝病时.因肝脏微血管系统结构发生改变，造成肝脏微循环障碍，可以表现为肝窦直径缩小、阻力增大，从而使得血液流动减慢甚至流量减少，导致门静脉压增高，出现一类症状体征现代研究已经证实，病毒性肝炎的微循环障碍还能延缓病毒的清除和增强肝脏细胞的免疫损伤。1肝脏微循环的调节微循环血管内的各种形态学部位都可调节血流的分布3飞对于生理和病理情况下肝脏微循环的调节部位，主要有以下3种观点:(1)肝窦内皮细胞是肝内血流的调节者，儿茶酚胺和乙酞胆碱可以调节这些网眼的大小)src的损伤和死亡，是引起肝脏微循环障碍的重要原因。(2)肝窦内壁的枯否细胞(kupfferce11,KC)可通过伸出伪足而占据血管内空间从而调节肝内血流活化的KC可使白细胞粘附，使肝窦狭窄，可能阻碍肝脏的微循环(3)肝星状细胞(HSC)位于肝窦收缩的部位，能够收缩肝窦，增高肝内阻力，肝窦毛细血管化(毛要是SF,小孔减少，SEC与肝细胞相接处出现基底膜，窦周间隙发生胶原纤维及纤维蛋白沉积)使肝窦与窦周间隙间血液成分交换障碍，小仅影响肝细胞的营养摄取和排泌，也是门静脉阴力增大的原因之一;肝脏肌成纤维细胞(活化的HSC)还存在于硬化肝脏的纤维间隔内，其在这个部位的收缩能导致肝小叶结构变形，也能使肝内血流阻力增高上海中医药大学肝病研究所近年来对肝脏微循环开展了研究。用内皮素(F:T一I)刺激培养在T型胶原上的人或大鼠HSC发现FT一Ia丁以改变人或大鼠传代HSC的形态、促进细胞收缩这种作用与增加细胞内C犷一的浓度“通过Ca-十-}VI1.CIs和RhoA一ROCK一11LCP信号传导通路的调控有关，阻断这两条通路可以抑制HSC的收缩作者建立r持续微量注射ET一I引起门静脉压力升高的动物模型(内皮素性大鼠和小鼠门静脉高压模型)，应用内皮素受体A(ET,}R)阻断剂BQ一123后，采用激光多普勒技术测量r小鼠肝脏血流量，采用活体显微视频技术直接观察了小鼠肝脏微循环的流速，结果提示能下调肝脏微循环功能，ER阻断剂则可以对抗ET一的作用。另项研究发现二甲基亚硝胺(DM州所致大鼠肝纤维化过程中，肝窦毛细皿管化是逐渐形成的，肝窦内皮窗孔数减少可能是DMN间接损伤肝细胞的前提，而肝窦内皮厂基底膜的形成可能是纤维化形成过程中细胞外基质沉积的后果、肝窦毛细血管化减弱了肝细胞和血液之间的氧和营养物质的交换，最终导致肝细胞萎缩和肝窦塌陷，而肝细胞的损伤会促使窦周间隙细胞外基质进一步沉积，加重肝纤维化同肝硬化转变，造成恶性循环一由此可见肝窦毛细血管化是否可逆关系到肝硬化肝纤维化能否逆转的重大理论问题62活血化癖中药可以改善肝脏微循环鉴于肝脏微循环障碍是肝纤维化过程中的重要病理改变之一，改善肝脏微循环与抑制细胞外基质合成和促进其分解同为抗肝纤维化的重要措施_治疗肝纤维化或肝硬化，不仅要着眼于肝内纤维量的减少，也要关注肝脏血流量的提高和门静脉压力的降低。以往研究发现，微循环障碍表现出血_细胞聚集、血流缓慢停滞、甚至淤积，微血管畸形，血管周围有渗出和出血现象等等，与中医对疲血的认识极为相似7故陈可冀院士等n提出，现代医学的微循环障碍与中医学的窟血含义有相同之处，具有同一病理意义，这为应用活血化疲中药或成分改善肝脏微循环奠定了基础顾杰等’用扶正化癖浸膏‘由丹参、桃仁、蝙蝠蛾青霉菌、绞股蓝、松花粉、五味子等组成)治疗D}1N大鼠肝硬化的动物模型3周后，肝脏病理观察到扶正化疲方组大鼠肝脏的肝细胞变性、坏死，肝内出血等较对照组都有不同程度的改善;肝脏弥漫性纤维组织增生程度也较对照组减轻，纤维间隔菲薄扶正化癖方组大鼠门静脉压力较模型组下降了约67，同时肝组织中E'h_1含量显著下降，两组间的差异均有统计学意义肝硬化大鼠肝组织中E'1,含量和门静脉压力之间呈显著正相关(r=0.675,Y<0.01)，用扶正化疲方一治疗3周后，肝组织E'1、一1含量和门静脉压力均下降，两者仍然呈显著正相关(r=0.447,P<0.05)_虽然在本实验中无法直接观察到扶正化癖方是否有抑制ET一I在HSC内信号传导从而抑制该细胞收缩的作用，但是根据以前相关研究的成果，可以推测扶正化癖方降低门静脉压力的作用机制与其抑制IISC有关.陆雄等’。用扶正化疲为治疗肝纤维化大鼠的实验显示，与模型组比较，扶正化疲_方治疗组肝窦扭曲、狭窄程度及内皮窗孔减少和消失程度轻，基底膜较薄或不连续，部分肝窦结构接近正常;肝细胞变性坏死程度轻，肝组织内纤维间隔明显减少，肝组织经脯氨酸}HyPJ含量显著降低(P<0.05);肝窦壁第因子相关抗原阳性染色均显著减弱，分布面积图像分析结果显著降低(P<0.05)从而得出结论:扶正化癖方可显著促进肝纤维化、肝硬化常见病理变化-—肝窦毛细血管化的逆转扶正化疲方降低门静脉高压的作用的物质基础，可以落实到丹参的水溶性提取物月一参酚酸B盐(salvianolicacidB,SA-B)用SA一B治疗DMN诱导的大鼠肝硬化模型，观察到SA一B抗肝纤维化的效应、对模型大鼠门静脉压力和肝组织中ET一1含量的显著降低作用也均与扶正化窟方相似。模型组和治疗组大鼠肝组织ET一1和门静脉压力之间也呈显著正相关(r=0.43,P<0.01)。利用作者创建的内皮素性大鼠门静脉高压模型，观察到SA一B在体内能够明显抑制ET一1所致的门静脉压力升高，有类似内皮素受体阻断剂的作用。对照组大鼠在开始注射ET一]溶液后10min门静脉压力达到最高峰，门静脉压力升高后稳定的时间约为10min;SA-B组大鼠的门静脉压力在开始注射后4min就达到了顶峰，到达峰值后稳定的时间为4min，比对照组缩短了6min预先灌服饮用水或SA一B溶液Sd后，2组大鼠的颈动脉压力及心率比较差异无统计学意义，提示5入一B不是通过降低心输出量和降低全身血压从而抗门静脉高压的。田甜等还借助显微活体视频技术，肉眼观察到预先给予丹参和SA一B的小鼠，能拮抗ET一1影响肝脏微循环的作用，减少微循环流速降低的幅度(P<0.05)，其作用与内皮素受体阻断剂BQ-123相近应用激光多普勒血流仪也观察到SA一B组肝脏血流灌注量降低的幅度与阻断剂组接近，2组间差异无统计学意义而丹参有削弱ET-1降低小鼠肝脏血流灌注量的作用，但作用明显不如BQ一123,该组数据与E'T,R阻断剂组的数据差异有统计一学意义(P<0.05)。提示SA一B做为有效组分，可以提高丹参的活血功效在以培养的人HSC为研究对象、观察ET诱导HSC收缩作用的实验中，同时观察到S人一B对这种收缩的抑制作用S入一B各组只有少数几个细胞出现荧光轻度增强上述研究结果证实了S:a一B抑制HSC收缩的作用一B通过抑制Caz+一VIECK通路和RhoA一ROCK通路，有效抑制ET一1诱导的大鼠HS。3改善肝脏微循环的中药筛选具活血化癖作用的中药很多，是否都有丹参一样的活血作用?有抗肝纤维化的中药也不少，是否也能像丹一参一样能够改善肝朋微循环:为回答这2个问题，有研究在实验中同时观察了同样有活血化痕功效的肝病常用中药延胡索和文献报道有同样抗肝纤维化作用的黄蔑及其成分黄蔑多糖的作用。丹参虽然在内皮素活体大鼠门静脉高压模型和DMN肝硬化模型的作用不如其水溶性成分S,4一B，但比同为活血化癖药而且在肝病治疗中应用也很广泛的延胡索有效。延胡索作用于内皮素活体大鼠门静脉高压模型后，该组门静脉压力下降很有限延胡索治疗大鼠肝硬化无效。运用活体视频技术，显微镜下直视观察到小鼠注射FIr后丹参组的肝脏微血_管血流速度变化幅度比对照组低，该组和5A-13组的降低幅度与)Tv1i阻断剂组相比差异均无统汁学意义而黄蔑组、黄民多糖组、延胡索组流速降低幅度与对照组相近远不如丹参和B的作用，均高于EIR阻断剂组，有明显统计学意义(P<0.05)，激光多普勒测量的肝脏灌注量的结果与显微直视下的观察结果一致。月一参和延胡索虽同为活血药，但各有侧重，延胡索偏于活血以止痛，月一参重在祛癖而rE:新可见’‘活血‘，有部位之不[0]，“化癖”也有各目的特点。不是所有的活血化癖中药都能抗肝纤维化、都有改善肝脏微循环的作用黄茂是一种常用补气中药，具有提高免疫功能、抗氧自由基和抗脂质过氧化、抗肝纤维化的作用。但黄茂和黄蔑多糖对引起的肝脏灌注量和微循环流速的降低几乎尤拮抗作用，提示并不是任何有抗肝纤维化作用的中药或组分都能改一1引起的肝微循环障碍的为了发现有显著改善肝脏微循环的药物，作者从包括SA一B在内的6种药组分筛选出灯盏花素抑制大鼠HSC收缩的作用最佳灯盏花素是从灯盏花中提取的黄酮类有效组分，L要成分为幻盏乙素，化学名为4,5,6一三经基甲酮-7一葡萄糖醛酸昔灯盏花是菊科植物短亭飞蓬Er}erunbrevis-capes(Vant.)IIarrd.Mazz的十燥全草，又名灯盏细辛、东菊有活血化疲、祛风除湿、止痛舒筋等作用现代药理研究表明灯盏花素具有改善血循环、降低血粘度、保护细胞缺血再灌注损伤等多种作用。目前已经开发了片剂及注射剂川备床主要用于治疗高血压、冠心病、心绞痛及脑皿栓等。肝脏相关疾病的实验研究中发现灯盏花素还具有扩张血管，改善肝硬化微循环，保护肝细胞等作用。体外实验显示:灯盏花素通过降低HSC:胞内C:a-.浓度，抑制M1}CK的活性，从而抑制H>胞内.一M1.CK通路;灯盏花素还通过减少PT一ITh,696位点磷酸化并抑制ROCKI和ROCK”活性，从而抑制HSC内R6oA一ROCK一MLCP通路;由十具同时抑制HSIaCa-一1V1Lla<和RhoA一ROCl}一ML(:P通路，抑制IiILC2Ser19位点磷酸化，使细胞骨架F一、tin局部解聚，从而抑制HSCa收缩体内实验显示:高剂量灯盏花素能明显减轻D.UI.'V肝硬化模}iJ大鼠肝纤维化程度和减少肝组织轻脯氨酸含量，明显降低血清A1.T和1活性及血清TBiI含量，中剂量灯盏花素能减轻肝纤维化程度，降低血清L'活性和TBiI含量;高中低剂量灯盏花素均能升高血清41L含量，明显降低门静脉压力。由于在肝纤维化病理过程中，肝脏微循环障碍占有重要地位改善肝脏微循环与干预细胞外基质代谢在抗肝纤维化户具有同等的地位针对慢性肝病的微循环障碍选择活血化痕方法治疗，具有鲜明的中医特色进一步开展活血化癣改善肝脏微循环的基础研究，筛选中药组方，可望进一步提高肝纤维化和肝硬化的临床疗效。参考文献: Vollmar B,Menger. The hepatic microcirculation:mechanistic contributions and therapeutic targets in liver injury and repair[J].Physiological Reviews,2009,(04):1269-1339.Spengler U. Hepatic microcirculation:a critical but neglected factor for the outcome of viral hepatitis[J].Journal of Hepatology,2009,(03):631-633.doi:10.1016/j.jhep.2008.12.004.McCuskey RS. The hepatic microvascular system in health and its response to toxicants[J].Anat Rec (Hoboken),2008,(06):661-671.张杰,张文炜,徐列明. 丹参酚酸B盐对内皮素诱导的人肝星状细胞收缩的抑制作用及机制研究[J].中国中西医结合杂志,2009,(01):60-64.doi:10.3321/j.issn:1003-5370.2009.01.015.田甜,徐列明. 丹参及其组分丹参酚酸B盐对门静脉高压小鼠肝脏微循环的影响[J].中西医结合学报,2009,(02):151-156.doi:10.3736/jcim20090211.陆雄,徐光福,陈文慧. 大鼠肝纤维化形成过程中肝窦毛细血管化的动态变化[J].世界华人消化杂志,2000,(12):1415-1416.doi:10.3969/j.issn.1009-3079.2000.12.031.施敏,赵会芳. 中医肝病瘀血与肝脏微循环障碍[J].湖北中医杂志,1993,(05):28-29.陈可冀. 血瘀证与活血化瘀研究[M].上海:上海科学技术出版社,1990.611.顾杰,周扬,洪嘉禾. 扶正化瘀方对DMN肝硬化模型大鼠门静脉压力的影响[J].世界华人消化杂志,2008,(10):1042-1046.doi:10.3969/j.issn.1009-3079.2008.10.004.陆雄,刘平,刘成海. 扶正化瘀方促进二甲基亚硝胺肝纤维化大鼠肝窦毛细血管化逆转作用的实验研究[J].中医杂志,2003,(02):136-139.doi:10.3321/j.issn:1001-1668.2003.02.036.