“心痞证”病因病机探析

我国心血管疾病患者众多,临床观察发现其中有相当一部分伴有脘腹满闷等中医痞满的证候,我们将心血管疾病兼痞满证候者命名为“Jb痞证”,应用自拟宁心消痞方治疗取得良好效果,现针对其病因病机及临证体会进行探讨。

一、病因

1.中医方面:(1)寒邪凝滞:寒冷乃胸痹与痞满的共同发病机制之一,寒主收引,《素问·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”寒邪亦可直中脾胃,阻塞中焦气机,形成痞满。此外寒邪可通过脾胃这一病理机转发为胸痹,若脾胃之阳气不足,则运化无力,除致食滞胃肠造成痞满外,一则影响营卫之气,卫外失职使易感风寒,寒凝气滞;二则易致阳气虚衰,温煦失职使血行瘀滞;从而共同导致胸痹。(2)饮食不节:过食肥腻、嗜食烟酒等可损伤脾胃,使纳运失健,食滞内停,中焦气机阻遏,升降失常,而生痞满。另一方面,脾胃受损,水湿运化无权,易致聚湿生痰,痰湿上犯胸阳,浊气阻滞心阳,以致心脉瘀滞而成胸痹。(3)正气耗伤:劳倦耗伤正气,导致脏器虚少,而脾为生气之源,耗气太过则损伤脾胃,中焦不运,升降无力,和降失司,导致痞满;此外,脾虚运化无力,气血生化乏源,心脉失养,气虚血瘀而致胸痹。(4)思虑过度:脾在志为思,忧思过度伤脾,脾运失健发为痞满;月卑运失司,水液代谢失常,津液停聚,生为痰湿,痰阻血滞,脉络不利,胸阳不振,心脉痹阻而发胸痹。心藏神,脾主思,思虑日久,则耗伤心血,损伤脾气,而出现心悸、腹胀等心痞证之表现。

2.西医方面:临床所必须用的诸多药物,尤其是非甾体抗炎药,如阿司匹林为冠心病二级预防的常用药物,但其可直接损伤胃黏膜上皮层,并且通过抑制环氧合酶COⅩ-1而导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足,从而减轻了后者对黏膜的防御和修复作用。常用的诸多中成药,如冠心丹参滴丸、复方丹参滴丸、速效救心丸等内含冰片,寒凉败胃,通心络等中成药含大量虫类成分,对脾胃也是不良刺激;此夕卜,中药中的一些常用活血药也易刺激肠胃。

二、病机

1中医方面:多角度理解心与脾胃的相关性。(1)位置毗邻:赵永强[1]认为脾胃与心经络相连,《素问·平人气象论》曰:“位置大罗名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”即明确说明心与脾胃关系密切。《灵枢·经脉》言:“月卑足太阴之脉⋯⋯其支者,复从胃,别上膈,注心中。”《灵枢·经别》言:“足阳明之正⋯⋯属胃,散之脾,上通于心。”鲁燕侠等[2]认为心胃同病,心居膈上,为君主之官,胃居膈下,为水谷之海,二者仅一膜之膈。(2)阴阳五行:从阴阳关系来看,《素问·金匮真言论》说:“背为阳,阳中之阳,心也;腹为阴,阴中之至阴,脾也。”二者阴阳相承,在对立统一中存在着动态的常域平衡;从五行来看,“火曰炎上”“土爰稼穑”,吴焕林「3]认为心属火,脾胃属土,心之于脾胃乃母子关系,联系密切,若子病及母及子盗母气,均可因脾胃之失调而波及心脏。鲁燕侠等[2]认为火生土,阳明胃土必得`b火的温煦才能生化不息,心火必得脾土的滋润才能制而不亢,失去了相互制约则有子病犯母,母病及子的病理表现。(3)藏象理论:《医宗必读》云:“有此生,必资谷气,谷气人胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生。而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾。”心与脾的功能联系体现于血液的生成和运行两方面,心与脾气血互济,脾生血,心主血;脾统血而心行血。脾为后天之本,受纳饮食化为精、气、血、津液而输布于五脏,即《素问·玉机真藏论》所谓“脾为孤脏,中央土以灌四傍”。水谷精微灌注心脉,经心火作用而化赤为血,即《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《素问·阴阳应象大论篇》指出:“心生血,血生脾。”心为阳脏而主通明:脾为阴中之至阴。心气推动血液在脉中运行通畅,脾气统摄保证血行脉中。解良才[4]认为心胃之间有密切关系。心为气血之大主,胃为气血水谷之海,前者是流,后者是源,二者存在密切的源流关系。(4)情志相关:心主神明,为五脏六腑之大主,脾之志为思,但与心主神明有关,故曰:“思发于脾而成于心。”张介宾言:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。思动于心则脾应。”解良才[4]从情志上分析情绪波动易影响心,而思虑过度劳其神、伤其脾且碍其胃。历代医家也告诫后世医者,对于“胃痛”“心口痛”之类的主诉,当同时考虑心胃,识其同,辨其异。

2.西医方面:早在1994年国外学者Mendall等[5]就观察到100多例冠心病患者中血清Hp阳性率达59%,从而首次提出Hp感染与冠心病的发生有关。有研究认为[6]胃肠排空延迟、胃潴留及胃酸增多,均可刺激迷走神经,而迷走神经广泛分布于食管、胃、十二指肠与心脏等内脏器官,而引起冠脉痉挛从而诱发心绞痛。另有研究认为[7]冠心病导致消化功能受损的原因可能与冠心病患者心功能下降,导致胃肠道瘀血和供血不足,引起其内分泌和外分泌机能紊乱有关。临床常提到的胃心综合征,也称Roemheld综合征[8-9],是指由于胃部疾病反射性引起心血管系统的功能紊乱,其原理是消化系统疾病刺激或功能障碍,造成植物神经功能紊乱,通过机械作用及电解质的代谢紊乱等方面来影口向心脏[10]。

三、临证顾护脾胃思想的运用

清代医家沈金鳌曾言:“月卑气充,四脏皆赖煦育,脾气绝,四脏安能不病。凡治四脏者,安可不养脾哉?”心血管疾病常兼见痞满证候,提醒我们在临床上治疗心血管疾病亦需顾护脾胃。应对措施如下:(1)西药常规加用泮托拉唑钠肠溶片等预防胃部不适等症状;(2)时间医学的运用:导师陈守强多年临证过程中总结出不同中成药的最佳应用时间,如在冠心病急性期可选用冠心丹参滴丸、速效救心丸、通心络胶囊等含冰片、虫类等的药物从而迅速改善症状,但由于其对胃肠的不良刺激不可长期服用;若症状持续不缓解,可与银杏叶滴丸、心可舒等缓和无刺激的药物交替应用;症状缓解后可换用上述缓和药物长期服用;(3)心血管疾病其病理机制多为心血瘀阻,开具汤剂及膏方时常用活血化瘀药,处方时注意加用顾护脾胃之品,如焦三仙、连翘、乌贼骨等。王石和唐蜀华[n]用膏方调理心血管疾病时注意顾护脾胃,多配伍行气健脾之药助运消滞。周端[12]所处膏方中,常加入健脾理气的药物,如太子参、黄精、白术、茯苓、山药、北秫米等振奋脾胃之健运,促使气血流动,又使膏滋补而不滞。

四、典型病例

患者,女,74岁,2011年7月25日就诊:患者既往有冠心病病史9年。近半月常感胸闷,时有腹胀、打嗝,口干,神疲乏力,大便干,舌暗红,苔薄黄,脉细弱。处方如下:黄芪30g,麦冬15g,五味子3g,川芎15g,丹参⒛g,半夏9g,陈皮15g,焦三仙各30g,乌贼骨30g,木香15g,砂仁6g,连翘15g,生甘草6g,黄连12g,黄芩15g,代赭石30g,当归30g,杜仲12g。上方服5剂后,述腹胀、打嗝、乏力减轻,偶有胸闷,仍口干,大便可,舌暗红,苔薄黄,脉涩弱。嘱上方改杜仲20g,加天花粉30g,牛膝15g,继服5剂,电话随访诸证好转。

按:此案例中医辨病为“心痞证”,辨证属气阴两虚,心血瘀阻,处方自拟宁心消痞方加味治疗。宁`b消痞方组成:黄芪、麦冬、五味子、川芎、丹参、半夏、陈皮、焦三仙、乌贼骨、木香、砂仁、连翘、生甘草。方中黄芪健脾补中,补气偏于行;麦冬养心阴,滋胃阴,二者合用可补益心脾气之不足及心胃阴虚;丹参活血化瘀止痛而不伤气血,三药共为君药,共奏益气养阴活血之效;臣以五味子补益心肾,以助麦冬收敛心气J刂芎助丹参活血祛瘀之功;焦三仙消食和胃;佐以木香、砂仁、陈皮理气开胃,醒脾化湿,使气机通畅;半夏、连翘散结除痞,降逆和胃;乌贼骨制酸止痛;甘草益气养心,调和诸药,为佐使药。全方有机结合,相辅相成,共奏益气养阴活血,健脾宁心消痞之效。患者舌苔薄黄,示胃有热象,加用黄连、黄芩清热,代赭石降逆止呃消除打嗝之虞,当归活血且可润肠通便,神疲乏力、脉弱示虚象,且患者年老体弱,除补益心脾之外,加用杜仲补益肾气。二诊时,患者口干仍明显,加用天花粉滋阴增液,脉中弱象仍明显,加大杜仲剂量,加用牛膝以加强补肾之功,取得满意临床效果。

[1]赵永强. 冠心病心绞痛脏腑辨证的临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,(11):673-674.

[2]鲁燕侠,蔺兴遥,崔佳. 心胃同病与心胃同治探究[J].中医药学报,2003,(01):8-10.

[3]吴焕林. 心脾相关论与心血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2005.27.

[4]解良才. 心胃同病与心胃同治[J].光明中医,1999,(02):3-5.

[5]Mendall MA,Goggin PM,MobineauxN. Relation of Helicobact erpylori infection and coronary heartdisease[J].British Heart Journal,1994,(05):437-439.

[6]牛崇峰. 冠心病合并胃肠功能障碍的病理关系探讨与中医药治疗思路[J].光明中医,2010,(01):3-4.

[7]肖烈钢. 冠心病与心脾肾相关的研究[J].江西中医学院学报,1996,(02):6-8.

[8]陈灏珠. 心血管病鉴别诊断学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1995.99.

[9]尚兴福,王文义,徐淑妹. 互为兼症的心血管病与消化系统病[J].医学综述,2000,(02):65.

[10]王烨,曹立岩,杨敏琴. 胃心综合征的临床研究[J].中国实用医学研究杂志,2003,(02):134-135.

[11]王石,唐蜀华. 唐蜀华膏方调理心血管病患者经验略窥[J].辽宁中医杂志,2008,(07):982-983.

[12]唐补生,楼丹飞,曹敏. 周端教授应用膏方治疗高血压经验介绍[J].新中医,2008,(06):15.