小儿反复呼吸道感染的中医药防治概述

小儿反复呼吸道感染(RRTI)是指小儿平均每年有6次以上的上呼吸道感染或有2次以上的下呼吸道感染,是儿童时期最常见的疾病之一[1]。其临床特点是常年反复发作,每次发作症状较重,病程较长,且疾病反复迁延难愈,严重影响儿童身心健康和生长发育。由于小儿呼吸道感染9O%以上由病毒引起,且致病的病毒繁多,目前尚无有效的疫苗和特效的西药,而中医中药在改善小儿体质、增强抗病力、扶正祛邪方面有优势,用纯中医或中西医结合治疗RRTI都取得了较大成果,现综述如下。

1 病因及病机

RRTI是一种非常复杂的病证,目前对其确切发病机制尚未完全清楚。一般认为是与多种因素有关或多种因素综合作用的结果,而免疫功能低下或紊乱、营养缺乏或失调是RRTI发病的重要因素。其中锌等微量元素和维生素A缺乏与RRTI发病相关性已被越来越多的研究所证实[2]。对于免疫功能异常这一因素,常克萍[3]进一步研究发现RRTI患儿存在着体液免疫功能异常,但它并不占主导地位,细胞免疫功能的持续异常才是RRTI反复发生的病因所在,其中CD4细胞的降低及血清sIL-2R水平的增高是RRTI发病机制的重要环节。罗社声等[4]研究认为RRTI发病与胃食管反流有密切关系,其研究发现RRTI患儿胃食管反流阳性率为57.1%,明显高于对照组的33%(P<0.01)。

中医学无此病名记载。依临床证见,应归属感冒、咳嗽、喘证等范畴。一般认为本病与肺、脾、肾不足有关,但各家之说侧重有所不同。封玉琳[5]认为RRTI系因肺脾两虚、邪毒留伏所致;魏向德[6]认为阴阳失调、营养失和、卫阳不固为其主要发病机制;魏丽华[7]通过临床观察,分析认为RRTI因正气不足,气血亏虚,易感外邪,反复发作,故治疗上除固卫表外还应气血双补;孙远岭等[8]认为脾为根本,脾胃虚弱,肺卫失养,肺卫不足,营阴不内守,卫外不固,因成RRTI;王力宁等[9]提出RRTI除责之脾、肺外,肝气不舒,疏泄失常,横逆犯脾亦是该病之成因;郝志友等[1O]认为RRTI属虚证范畴,责之肺脾气虚,虚火内扰及表卫不固;瞿梅等[11]认为小儿为稚阴稚阳之体,稚阳未充,稚阴未长,肌肤娇嫩,藩篱疏薄,卫外不固,易于受邪,因此RRTI多属虚人外感范畴。

2 中医治疗

2.1 辨证治疗

2.1.1 益肺固表法为主 王葵卯等[12]用玉屏风散治疗RRTI患儿30例,每日服1剂,共3个月,结果显效60%,好转33.3%,疗效与对照组(常规治疗)比较有非常显著性差异(P<0.01),玉屏风散治疗组治疗前、后自身对比T细胞亚群CD3+、CD4+/CD:+比值均有明显提高。黄燕玲等[13]用黄芪注射液治疗复感儿130例,静滴10d为1个疗程,经治后CD3+、CD4+比/CD:+比值较治疗前明显回升(P<0.05),并接近正常对照水平。汪受传[14]认为本病多由肺表不固,营卫失和所致,采用补肺固表,调和营卫为主治疗,方选玉屏风散合桂枝加龙骨牡蛎汤加减,取得良好效果。

2.1.2 以健脾益气为主 根据复感儿的发病机制,健脾益气是治疗复感儿的主要手段。孙远岭等[8]用白术、苍术、焦山楂、当归、黄芪等中药加工制成糖浆治疗RRTI患儿33例,30d为1个疗程,结果总有效率92.86%,血清SOD,唾液sIgA含量检测明显上升,与治疗前比较有显著性差异(P<0.05),同时实验结果表明,该方可显著增加抗疲劳能力,提高血浆维生素A、IgA含量,增强ATP-ase、SOD活性;张泽玫[15]用加味健脾饮治疗复感儿40例,显效25例,有效12例,无效3例,有效率90.25%,治疗前复感儿T淋巴细胞亚群均明显低于正常范围,治疗后患儿的CD3`CD4+及CD4+/CD:+均较治疗前明显提高,而CD:+明显降低,提示健脾饮与免疫调节剂卡介菌多糖、核酸注射液一样具有调整免疫功能的作用;瞿梅等[11]依培土生金法,使用四君子汤合玉屏风散加减治疗RRTI患儿48例,显效16例,有效30例,无效2例,总有效率95.8%。

2.1.3 以补肾益气为主 魏丽华[7]报道用河车玉屏风合剂(黄芪、白术、防风、煅龙骨、煅牡蛎、紫河车)治疗RRTI患者80例,总有效率达92.5%,而且治疗后5项检测的指标(身高、体质量、血红蛋白、血IgG及IgA)的均值较治疗前有所提高;虞坚尔[16]认为小儿先天肾气未充,稍感外邪即转剧或传变,即使向愈,旋即复感,或反复感染,久病伤肾,因此认为肺肾不足是复感基本病机,故治疗上采用肺肾双调,补肾固表,创新补肾固表方(补骨脂、生黄芪、白术、防风、柴胡、黄芩、乌梅)疗效显著,经该方治疗后患儿CD3+明显升高,CD4`CD4+/CD:+比值较治疗前升高,CD:+较治疗前下降,表明本方可使T细胞数量增加,Tc数量减少,Th细胞功能相对增强,调控细胞免疫和体液免疫平衡。周健铖[17]使用四君子汤合玉屏风散加熟地、补骨脂等益气健脾补肾方法治疗RRTI患者100例,结果近控49例,显效41例,有效6例,无效4例,总有效率96%。

2.1.4 其他 王晓燕等[18]辨质论治RRTI,把RRTI辨为“四质”进行论治。脾肺气虚质:治宜健脾补气固表,方用玉屏风散加异功散;阴虚火旺质:治宜滋阴清热除烦,方用青蒿鳖甲汤;食积内热质:治宜通腑泻下清热,方用三承气汤加白虎汤;痰湿腻滞质:治宜燥湿化痰止咳,方用二陈汤加止嗽散。均取得较好疗效。

2.2 专病专方加减论治 梁文旺[19]提出“肝枢纽”法则,重视疏肝调肝的重要作用,制定出“双屏风散”(由黄芪、白术、防风、茯苓、党参、白芍、枳实等组成)治疗复感儿,取得显著疗效。黎凯燕等[20]用复感宁煎剂(五爪龙、太子参、薏苡仁、茯苓、芒果、人参叶、鸡内金、生甘草)治疗30例,中医症候疗效比较:临床控制3例,显效12例,有效13例,无效2例,总有效率为93.33%,优于对照组(口服核酸口服液,2~5岁每天2次,每次10mL,6~12岁每天3次,每次10mL)的60.0O%;王力宁等[21]根据辨证把90例患儿分为脾肺气虚(51例)、肺脾阴虚(29例)、脾虚肝旺(10例)三证型,分别用抗复感合剂I号(党参、黄芪、白术、陈皮等),Ⅱ号(太子参、黄芪、麦冬、桑椹孚等),Ⅲ号(党参、白术、白芍、柴胡等)治疗,8周为1个疗程,结果经治后血清IgG,血T细胞亚群CD4+、CD4+/CD:+比值较治疗前明显提高(P均<0.05),CD8+明显降低(P<0.05),临床症状、体征减分率明显高于对照组(玉屏风散对照组和空自对照组);俞景茂[22]用和解少阳法取张仲景《伤寒论》柴胡桂枝汤化裁(柴胡、黄芩、白花蛇舌草、桂枝、赤芍、太子参、黄芪、半夏、红枣、甘草)治疗本证70例,显效率57.5%,有效率95%,与左旋咪唑对照无显著性差异,且能改善患儿T细胞亚群比值及发锌的含量,从而增强复感儿的免疫功能。

3 中西医结合治疗

彭荣国等[23]用小牛胸腺肽结合中药(太子参、黄芪、白术、黄精、生地黄、山茱萸、枸杞子、黄芩、大枣、木香)治疗RRTI患儿66例,1个月为1个疗程,病情重者增用1个疗程,结果痊愈率77.27%、显效率22.73%、总有效率100%,治疗前全部病例T淋巴细胞亚群有异常,治疗后全部在正常范围内;李龙宣等[24]用胸腺肽注射剂作足三里穴位注射,观察其防治RRTI临床疗效,并与胸腺肽肌注进行对照研究,观察组15例,结果100%有效,对照组15例,有效率73.3%,2组比较有显著性差异(P<0.05);陈健等[25]用消喘膏辅助治疗RRTI,收到较好效果:急性感染期给予西药抗炎及对症治疗,在感染好转后给予消喘膏(每贴含生药炙白芥子5g、延胡索5g、甘遂3g、细辛3g),在肺俞、心俞、膈俞及膏肓穴敷贴,维持5~10h,连续3次为1个疗程,治疗组82例中显效13例、好转47例、无效22例,有效率73.17%,对照组68例中显效3例、好转21例、无效44例,有效率35.29%,2组比较有显著性差异(P<0.05);李相援[26]则在穴位注射卡介菌多糖核酸,取定喘穴、肺俞穴,交叉取穴,每穴皮下注射0.5mL,每周3次,6周为1个疗程,2疗程间隔5d,治疗2个疗程后观察疗效,结果显效15例、有效10例、无效5例,总有效率83%。

4 外治法

小儿长期服药困难较大,以致中药疗效得不到体现,内病外治是中医药在治疗上的优势,它解决了小儿经常打针吃药之苦,也避免了频繁给药而产生的不良反应和毒副作用。其包括针灸、推拿、穴位贴敷、拔火罐、刮痧、穴位注射、中药离子泵导人等方法。王小平等[27]采用针挑结合艾灸治疗RRTI取得良好效果,主要是采用选择不同的穴位,通过挑刺以补益正气,疏泄病邪而调节人体脏腑经络功能,结合温和灸以增强机体的防御能力,促使阴阳平衡。陈甜[28]用推拿捏脊方法治疗复感儿30例,总有效率90%,其以疏风散寒,健脾益肺为施护原则,认为推拿可以清肺补肺、健脾补肾,推肺经、推脾土、推肾经、推三关、摩腹,揉按足三里及捏脊法。该疗法可以从整体上改善肺脾功能低下的体质状态,减少呼吸道发作次数及减轻呼吸道感染发作的程度,手法操作简便,无毒副作用。陈芬等[29]根据“冬病夏治”、“治未病”理论,运用止咳平喘乳膏穴位贴敷,于每年的“三伏灸”及“三九灸”期间进行,利用药物对穴位的刺激作用及中药的药理作用,起到止咳喘,通肺气,温煦诸阳,益气固表,以根除病邪,防患于未然。史利军等[30]采用背部刮痧走罐防治小儿反复呼吸道感染,认为其是外邪侵袭,正虚邪恋所致。治则以挟正祛邪为主,沿背脊部的督脉膀胱经刮痧、走罐能祛邪外出,大椎穴为诸阳之会,留罐可增强祛邪作用,而针灸大椎穴和背部膀胱经走罐能明显提高人体红细胞免疫功能和体液免疫功能。庞隐[31]用肺炎治疗仪终端电极接肺炎贴电贴附在两侧肺俞穴,通过中药离子透人治疗小儿RRTI,结果发现对该病的症状、体征改善、免疫调节作用和远期疗效等均有较好疗效。朱南方等[32]发现拔火罐和穴位注射治疗复感儿取得较好疗效,认为通过健脾、补肺、补肾可增强机体的免疫力。

5 小结

随着实验及临床研究的不断深人,中医临床对RRTI疾病的病因及病机的认识日趋全面,在治疗上亦取得显著成绩,特别是运用经方及专门方药治疗RRTI较为普遍,疗效也较好;中、西医结合,配以外治法治疗本病也有一定的优势,而且临床不良反应较少。但仍存在一些不足,尚待今后努力:①从资料分析看,中医或中西医结合治疗RRTI均存在治疗疗程较长(一般1~3个月),降低了患者的依从性,从而影响了疗效;②中医对RRTI的病因病机研究大多仍停留在传统认识上(即脾、肺、肾三脏不足及变化是其主要发病机制),对于心、肝及其他腑等与RRTI的关系研究较薄弱甚或空缺,相当一部分研究仍缺乏严格的科研设计,结果可靠性较差;③其剂型方面很多尚停留在汤剂上,煎服困难,患儿难以坚持治疗;④辨证加减治疗最能体现中医特点,但极少研究者对本病患儿的中医辨证分型进行阐述,其辨证分型没有达到客观化、统一标准化,诸如此类问题,尚待进一步解决。

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