中西医结合治疗Pilon骨折32例
发表时间：2012-12-19 浏览次数：1018次
作者 作者单位
李健 江苏省南京市江宁区中医院骨伤科(211100)
贾永 江苏省南京市江宁区中医院骨伤科(211100)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例;年龄16～56岁，平均43岁;高处坠落伤16例，交通损伤10例，压伤6例;开放性损伤10例，闭合性损伤22例。根据Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅰ型(累及关节面但无移位的劈裂骨折)3例，Ⅱ型(累及关节面有明显移位但无粉碎)15例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎压缩骨折累及干骺端)14例;合并腓骨骨折20例，跟骨骨折3例，内外踝骨折4例，骨盆骨折2例，腹腔内脏损伤3例;伤后就诊时间0.5～4 d,平均1.5 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 闭合性骨折跟骨牵引7～12d，根据床边摄片、骨折复位情况及皮肤张力调整牵引的方向、重量，并辅以手法复位。常规使用抗生素，抬高患肢，使用脱水药物。待肿胀开始消退，软组织基本愈合后行手术。对开放性骨折，采用急诊手术。
1.2.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位上止血带。用后外侧切口复位和内固定腓骨，采用1/3管形或半管形钢板固定，然后采用前内侧切口或(和)与腓骨手术联合采用外侧切口，两切口距离大于7 cm，在尽量不广泛剥离的条件下暴露胫骨远端、胫距关节面。术中力求解剖复位关节面，恢复关节面形状，使光滑、无台阶,以距骨为模板进行胫骨关节面的复位。复位后先用克氏针暂作固定，胫骨远端骨缺损处植骨，检查对位满意后,选用合适的三叶或T型钛合金支撑钢板固定，近关节处用松质骨螺钉，术中尽量将支撑钢板放在胫前侧。必要时下胫腓联合可用l枚螺钉固定，以稳定踝穴，缝合时注意皮肤及软组织张力，不可强行缝合，以免发生皮肤坏死，必要时行胫后内侧减张切口，胫骨切口直接缝合,减张处植皮。术毕活动踝关节，满意后冲洗，缝合、包扎。术后患肢在中立位石膏外固定1～2周,以抗生素、静脉滴注脱水及消肿药物。创伤性疼痛反应消退后，即行非负重下主动锻炼踝关节。
1.2.3 中药外洗 术后2周拆线后中药外洗，组方：当归10 g，桃仁10g，牛膝15g，木瓜20 g，薏苡仁20 g，威灵仙15 g，透骨草15 g，伸筋草15g。熏蒸浸洗患肢，2次/d，每次30 min。熏洗的同时，行踝关节主动伸屈活动。
2 结果
2.1 疗效标准 按Helfet方法[3]评价功能，分优、良、差三级标准。优：无肿痛，无畸形，X线片示关节恢复正常，无关节僵直。良：高强度活动时疼痛，无畸形，X线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限。差：行走时疼痛，X线片及外观均有畸形，活动明显受限(较正常减少50%活动度)。
2.2 治疗结果 本组疗效判定为优21例，良7例，差4例(1例为Ⅱ型，3例为Ⅲ型，胫骨远端外侧复位不良，后期创伤性关节炎)，皮肤坏死1例(Ⅲ型手术者)。皮肤坏死者转移皮瓣或换药愈合。本组全部获随访，时间8～24个月，骨愈合时间6～28周，平均17周。X线检查所见骨折线模糊，有骨小梁通过骨折线，21例踝关节活动正常，其余有轻微程度活动受限，背曲稍受限为多，多为Ruedi-Allgowen分型Ⅲ型骨折，无截肢及骨不连病例，优良率87.5%。
3 讨论
Pilon骨折多由胫骨下端受到高能轴向和(或)旋转暴力复合损伤，经常伴有内踝、胫骨前缘、后踝骨折及软组织损伤。其特点是以胫骨关节面塌陷、粉碎为多。多由交通事故或高处坠落所致，波及胫骨远端关节面骨折，局部软组织损伤严重，治疗难度大,常遗留踝关节僵硬及创伤性关节炎等后遗症[4]。Pilon骨折临床应用最广泛的是采用Ruedi-Allgower分型。由于Ⅲ型骨折关节面破坏严重，并发症较多，疗效差，其治疗是骨科领域的难题之一。传统对Ⅰ型多采用石膏外固定保守治疗，但不利于关节早期功能锻炼;Ⅱ、Ⅲ型多趋向手术治疗，若Ⅱ、Ⅲ型不手术治疗，在牵引治疗时无法达到良好关节面复位，甚至由于牵引引起骨折块的进一步分离而加重关节面骨折块的移位。在采用切开复位螺钉和克氏针内固定时，由于内固定质量差，术后仍需要进行长时间外固定，不利关节功能恢复[5]。近年来有提倡使用超关节外固定架治疗者，但超关节外固定跟骨螺钉(针)易松动，针道易感染，且该方法不能对胫距关节复位,固定能力差，远端易造成角畸形，超关节外固定架我们一般建议运用于严重开放性Pilon骨折，软组织损伤特别严重，或不适宜近期手术者，临时维持内侧稳定，待手术时机成熟时，仍应选用坚强的内固定。Ruedi提出的Pilon骨折内固定原则包括：①恢复腓骨的长度;②重建胫骨远端关节面;③干骺端缺损行骨移植;④胫骨内侧支撑钢板[6]。Ⅱ、Ⅲ型手术的难点是复位固定，尤其是胫骨外侧关节面的复位，位置深，暴露不清晰，骨折常被下胫腓韧带牵拉发生移位，同时由于胫骨干骺端粉碎和塌陷，复位要在直视下进行，缺乏明显的复位标志，术中经常对胫骨关节面复位情况不能准确判断，利用距骨作模板复位，也经常出现塌陷关节面复位不够或倾斜的情况。术中应用C臂透视机监测，避免出现该类失误。胫骨远端关节面不论分成前后两块还是内外两块，都力求恢复关节面的平稳。固定胫骨的钢板，无论是前侧或内侧，都要求有效固定。对关节面嵌入干骺端的骨折要通过开窗(或截骨)用骨凿向下压直至复位满意为止[7]。对闭合性或伤口较小、污染轻的Pilon骨折,对就诊早及无基础疾病者可急诊手术。对肿胀明显，水疱较多者手术时机应选择在伤后7～12 d左右，以避开水肿高峰期，降低切口并发症发生。手术切口的选择非常重要[8]，我院采取的上述切口可最大限度保留切口瓣的厚度与血运;胫骨切开时最好直接到骨，切口不可逐层剥离进入，避免损伤皮瓣血循环。尽量少的剥离骨膜，显露胫距关节的时候不要横行切开关节囊，避免损伤胫前动脉的分支影响远折段的血运。中医学对骨折治疗强调“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”的原则。中药具有活血化瘀、理气消肿作用，达到瘀去、新生、骨合的目的，局部熏洗,改善局部血液循环，有利于功能恢复,预防后遗症的发生。
参考文献
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