无骨折脱位颈髓挫伤的中西医结合治疗
发表时间：2012-12-19 浏览次数：910次
作者 作者单位
王太红 河南省商丘市中医院(476000)
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组11例，男9例，女2例。年龄16～67岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤6例，滑倒伤3例，高处坠落伤2例。损伤类型：过伸型7例，屈曲型3例，垂直型1例。脊髓损伤部位：C3～C4 3例，C4～C5 3例，C5～C7 5例。11例均为不完全瘫。入院时间为1～12h。
1.2 治疗方法
1.2.1 早期治疗 入院后立即给予脱水剂并大剂量应用甲基强的松龙，15min内应用30mg/kg，随后24h给药5.4 mg/(kg·h)。开放伤、妊娠、年龄小于13岁、严重感染或不稳定的糖尿病为相对禁忌证。完善各项检查，在24～48h内行Halo架外固定，使颈部固定并保持轻度牵引，便于护理。
1.2.2 中后期治疗 以桃仁、红花、川芎、三七、枳实、地龙、防风七味药为基本方，若上肢重，加桑枝、桂枝;若下肢重，加牛膝、独活;若尿潴留，加车前子、木通、萹蓄;若排便困难，加番泻叶、草决明;若感觉功能障碍重，加黄芪、蜈蚣;若运动功能障碍重，加续断、枸杞子等，每日1剂，水煎服，10d为1个疗程。针刺治疗：俯卧位针刺八髎穴，仰卧位针刺气海透中级、曲骨、阴陵泉、足三里、三阴交。每日1次，两组穴位交替应用。同时配合抗氧化剂、神经节苷脂等药物。治疗期间注意加强肢体的被动和主动锻炼。
2 结果
根据Frankel标准，治疗前为C级6例，治疗后均恢复至E级;治疗前为D级5例，治疗后均恢复至E级。经6～24个月，平均13个月，感觉、运动、括约肌功能基本恢复伤前水平，有3例颈部屈伸、旋转活动轻度受限。颈部MRL扫描无异常信号。
3 讨论
3.1 适宜症的选择 患者明确的外伤史、典型的颈髓损伤引起感觉、运动、括约肌功能障碍症状和影像检查如X线拍片排除骨折脱位，MRL排除明显的压迫和颈髓横断伤是明确诊断及确定保守治疗的主要依据。伤后早期的MRL矢状位及横轴位扫描，单阶段或多阶段颈部脊髓T1W低信号，T2W高信号，提示有水肿、挫伤。MRL还可以显示椎体是否移位、韧带的断裂、脊髓周围是否出血、及脑脊液漏等。本组病例均为无骨折脱位颈髓挫伤，若合并骨折脱位临床上多主张尽早行减压内固定术。
3.2 激素的应用 颈椎活动时，脊髓也随之改变。伸展时.颈椎椎管变窄和短缩，而脊髓横截面积增大，当颈椎受到突然的外力时，特别是过伸力，将使颈椎某些节段间产生位移，椎管产生变形。此刻虽然未达到韧带断裂和脱位程度，但是松弛凸出的间盘、黄韧带及其中凸出物可冲击或挤压已受紧固的脊髓和血管。早期的病理变化主要是中央管周围出血、水肿。类固醇早期大剂量应用，有研究证明可增加脊髓血流量，从而增加脊髓白质的血液灌流; 可抑制脊髓损伤后的脂质过氧化，从而抑制细胞膜的损伤。细胞屏障保持完整，从而防止了细胞膜损害所致的细胞内外离子的突然流动[1]。类固醇还可以减轻组织水肿与炎症反应，促进酸碱平衡的恢复并重建细胞膜钠钾ATP酶的活性，并起到自由基清除剂的作用[2]。本组病例显示，伤后12h内应用大剂量类固醇冲击治疗，效果可靠。
3.3 中医治疗宜辨“症”用药 中医认为，急性脊髓损伤是因外力损伤督脉，致使气乱血逆，瘀阻经络，气血不能温煦濡养肢体所致。急性脊髓损伤的病机为督脉受损，涉及经络、脏腑、气血多环节的功能失调，所以，治疗宜活血化瘀为主，以疏通督脉，通经活络，促进脊髓损伤的恢复。本组病例基本方以桃仁、红花、川芎、三七为主，活血祛瘀，以枳实、地龙、防风为辅，疏经理气通络。同时，根据症状轻重不同，临症化载，取得明显疗效。
3.4 Halo外固定架的应用 Halo架现国内外广泛用于上颈椎不稳定的治疗[3]，该固定架通过前后各两根支撑杆连接胸廓上的背夹和头颅上的头环，具有固定、牵引、调节颈椎屈伸活动的功能。过伸型，宜固定于颈前屈10～15°，三周后改为中立位;屈曲型，宜固定于颈后伸5～10°，三周后改为中立位。
Halo架固定后，颈椎活动度极小，平均3.8°，这足以满足颈椎损伤固定的需要[4]。固定后患者可以半卧位，有利于呼吸功能的改善，防止坠积性肺炎等并发症的发生。若两下肢肌力在Ⅳ级以上，3～5d后可下床活动，利于肢体感觉、运动功能的恢复，与颅骨牵引相比可缩短卧床及住院时间，减少并发症。
本组11例无骨折脱位颈髓挫伤经中西医综合治疗，经随访均取得良好疗效，经认真思考有以下几点经验可供参考：①适应证宜严格把握，不可盲目放宽。②在无禁忌症情况下，尽早应用大剂量类固醇和Halo外固定架固定，是保证疗效的关键。③合理应用中药及针灸理疗可明显缩短疗程，减少并发症。
参考文献
[1] 晏雄伟,邵增务.外伤性无骨折脱位型颈髓损伤的诊治进展[J].实用医学杂志,2007,6(12):46-47.
[2] 王剑英,刘云蛟,江天蔚.急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗与预后[C].第十三届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集,2005:121-122.
[3] 王文权.成人无骨折脱位型颈髓损伤的临床研究进展[J].中国脊柱脊髓 杂志,2006,6(7):75-77.
[4] 藏磊,刘忠军,党耕町,等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的类型与治疗研究[J].中华创伤骨科杂志,2004,7(10):55-57.
