不同浓度的甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼在连续肌间沟臂丛神经阻滞术后镇痛临床观察

　　甲磺酸罗呱卡因是一种长效的酞胺类局麻药，在临床上的区域神经阻滞及术后镇痛中应用较多，但甲磺酸罗呱卡因复合强效林阿片受体高选择性激动药舒芬太尼的镇痛效果和安全性的及其合理的配伍.目前观点不一。笔者旨在观察不同浓度的甲磺酸罗呱卡因复合舒芬太尼在连续肌间沟臂丛神经阻滞术后镇痛的效果和安全性及其合理的配伍。　　1资料与方法　　1.1一般资料从2009年至2012年所有参加研究对象的手术麻醉方式和镇痛方法均获得本院和患者的知情同意，在连续臂丛神经阻滞下能圆满完成的择期或急诊的上肢骨科手术后行连续臂丛神经阻滞镇痛的患者90例，ASA分级I-II级，年龄15一75岁，体重40一80kg，无阿片类药物及酞胺类局麻药过敏史，无明显心、肺、肝、肾功能不全及凝血机制障碍，男女性别不限，排除标准包括颈部解剖结构变异、有神经肌肉疾病、穿刺部位感染、过度肥胖难以操作和固定导管困难、连续臂丛神经阻滞效果不理想等。前瞻性随机、双盲、平行分成凡B,C三组，每组30例(A组1例患者导管脱出后退出本研究),A组0.158%甲磺酸罗呱卡因(安徽威尔曼，剂量89.4mg)+0.5p.,剔ml舒芬太尼(宜昌人福，剂量50wg>}B组0.238%甲磺酸罗呱卡因+0.5},剔ml舒芬太尼，C组0.238%甲磺酸罗呱卡因。手术种类包括:上肢骨折内固定术、内固定物取出术、清创肌腿血管吻合术等。患者常规禁饮、禁食，术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后常规开放静脉，面罩吸氧。监测ECG,BP,HR及SpO}。各组间性别、年龄、aSA分级、体重、手术种类比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。　　1.2导管放置流程导管的放置在无菌原则下由同一麻醉医师完成，常规消毒，选用Meie:法肌间沟人路，甲状软骨切迹水平、胸锁乳突肌后缘，针与皮肤成300，向外侧背侧骸侧进针，针尖指向肩峰腹侧突至颈静脉切迹连线中点，接触到异感或有突破鞘膜感即退出针芯，再将外套管向前轻推约0.5cm,回抽无血及气体后固定。　　1.3手术麻醉流程通过此套管注人4.47mg/ml甲磺酸罗呱卡因，分次给药，每次给药3一5ml，满足手术条件后按5ml/h连续泵人，静脉注射咪达哇仑0.02m扩kg后开始手术。　　1.4镇痛流程手术结束前15min连接上由不参加术后评估的医师当日随机配置的三种不同药物配伍的自控镇痛泵(美国雅培Abbott镇痛泵)，输注速率0.OSml/(kg·h),PCA为1ml，锁定时间15min01.5观察项目观察并记录三组患者术后4,8,16,32,48h的疼痛视觉模拟评分(VAS),Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分(改良Bro-mage分级),PCA使用的次数和不良反应的发生效率。疼痛程度，采用VAS评估(0一2分为无痛或轻微疼痛，3一6分为中度疼痛但可忍受，7一10分为重到无法忍受的极度疼痛);Ramesay镇静评分，1分为不安静，烦躁,2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态，可唤醒,5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，呼唤不醒;改良Bromage分级法测定:0级为无运动阻滞，可以充分自由握拳和举臂，1级为能握拳和举臂过头，但时间和力量短于平常，2级为能抬臂，且握拳无力，3级为上臂完全麻木，活动受限。不良反应:恶心、呕吐、嗜睡、皮肤疹痒、呼吸抑制(RR<8次/min。　　1.6统计学处理使用描述性统计方法分析资料。所有数据均采用、士、表示。运用SPSS12.0统计软件包对相关资料进行统计学处理。组间计量资料行t检验，计数资料行扩检验，P<0.O5为差异有统计学意义。　　2结果　　三组患者术后镇痛效果均满意，各组术后4,8、16,32,48h的疼痛视觉模拟评分(VAS),Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分(改良Bro-mage分级)之间的差异无统计学意义(P.>0.05)但A组(6次)PCA次数明显高于B组(1次)和C组(1次)(XZ=9.25，P=0.025)(表2)，而且大多数发生在术后8一16h。不良反应:A组出现1例上肢麻木，B组和A组各出现1例恶心感。其余如嗜睡、皮肤痉痒及呼吸抑制等不良反应三组均未出现。三组间的不良反应无统计学意义(P>O.O5)。　　3讨论　　甲磺酸罗呱卡因与盐酸罗呱卡因一样，具有相同的药理作用，在用于低浓度神经阻滞时具有感觉和运动分离的特点。舒芬太尼是一种强效林阿片受体高选择性激动药，相对于芬太尼来说，它的脂溶性高，易通过血脑屏障，血浆蛋白结合率高，分布容积小，与阿片受体的亲和力强，因而不仅镇痛强度大。其生物转化代谢物去甲舒芬太尼也有镇痛作用，效价约为舒芬太尼的1/10。近年来的研究表明在免疫细胞和外周神经元表面均存在阿片受体，Thackeray等与Patel等报道，阿片类药物作用于外周阿片受体:降低感受疼痛传人神经末梢的兴奋性，抑制动作电位传导;减少神经末梢释放能引起疼痛的神经递质(乙胆碱、去甲肾上腺素、P物质)，从而使痛觉兴奋传导受阻。目前许多文献证实，在椎管内麻醉时舒芬太尼与局麻药合用时，可增强后者的镇痛效果和延长镇痛时间。但用于外周神经阻滞的临床效果及合理配伍仍观点不一。　　3.1安全性一些研究者报道控制甲磺酸罗呱卡因的输注速度在0.2一0.4(kg·h)，其血浆浓度在安全范围。舒芬太尼的安全性和有效性在许多文献中都有报道，叶飞等小样本手术后行舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)和硬膜外自控镇痛(PLEA)并与吗啡PCIA比较，结果显示，在参数设置为背景剂量，负荷剂量0.3},g/kg,PCA4!}g锁定时间6min，无论舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)还是硬膜外自控镇痛(PLEA)，两组均显示出良好的镇痛效果和安全性。最新的关于舒芬太尼靶控输注安全性等研究显示，舒芬太尼呼吸抑制的半数血浆浓度为0.23},郭L,95%的可信区间为0.21一0.25},g/L,靶控输注浓度为0.1一0.15对病人无明显的呼吸抑制。在本研究中甲磺酸罗呱卡因和舒芬太尼复合液的输注速度和剂量均低于推荐浓度的下限。尽管如此，在镇痛前对患者和术后访视人员进行的相关培训，无论是对临床资料采集的精确性，还是任何可能并发症的及时发现和处理都是非常必要的。　　3.2有效性本研究针对的是不同浓度的甲磺酸罗派卡因复合小剂量舒芬太尼在连续肌间沟臂丛神经阻滞术后镇痛的合理配伍，没有将其与其他的镇痛方法作比较。尽管不能证明此种镇痛方法就一定优于其他镇痛方法。但也能观察到本研究的一些独特优点。一方面，用较高浓度的局麻药镇痛，确实可以提高镇痛效果，但这也增加了运动阻滞的危险，甚至掩盖了骨折本身或者手术本身造成的神经损伤后症状的早期发现，而且患者对上肢麻木感也会感到不适。另一方面，如果过度的强调低浓度的局麻药，势必要增加阿片类药物的用量，引起阿片类药物的不良反应也会增加。本研究中A,B两组的恶心、呕吐等不良反应的发生率是4.35070，与以往静脉吗啡镇痛恶心、呕吐(14%一34%)相比，已经降低了很多。　　3.3可行性近年来，关于连续外周神经阻滞镇痛(CPNB)的研究文献已经很多，尤其是在儿童患者、老年患者和非住院患者中显示其独特的优点。为了保证研究的准确行，本研究选择出来的90例病例均是在连续肌间沟臂丛神经阻滞效果良好下就能完成整个手术过程的，只有1例发现导管周围渗漏，可能为导管移位造成，拔除导管后退出本研究。为了防止导管移位，有一种皮肤表面沾合剂(Dermabond.)可以减少导管的移动。为了提高连续外周神经阻滞准确性，在放置导管时可以用神经刺激仪进行神经定位和导管放置，也可以在超声引导下放置导管。　　综上所述，从本研究的观察结果可以发现，在低浓度甲磺酸罗呱卡因(0.158%一0.238%)时，舒芬太尼有明显的协同作用，但在浓度达0.238%时，这种协同作用又不明显，由此可以推断较高浓度的甲磺酸罗呱或以某种方式干扰了舒芬太尼与阿片受体的结合，但其机制尚未清楚。由于本研究还有一定的局限性，比如样本数有限、分组过于粗糙、组间局麻药浓度设置不够精细等，甚至会低估一些罕见严重并发症的发生率。对于舒芬太尼与甲磺酸罗呱卡因的最佳配伍尚需要大样本资料的进一步随机前瞻对照研究。　　参考文献　　朱建新,李忠民,李丽. 自体骨髓干细胞移植治疗早期脊髓损伤疗效观察[J].中国医师杂志,2010,(08):1056-1059.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2010.08.016.　　艾民,张清华,蒋知新. 脐带间充质细胞来源诱导性多潜能干细胞的建立和鉴定[J].中国医师杂志,2012,(03):289-293.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2012.03.001.　　华秀峰,王玮,王海燕. 胎儿骨髓间充质干细胞体外定向诱导分化为胰岛样细胞[J].中国医师杂志,2006,(10):1297-1299.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2006.10.001.　　Kaneto H,Miyatsuka T,Kawamori D. PDX-1 and MafA play a crucial role in pancreatic beta-cell differentiation and maintenance of mature beta-cell function[J].Endocrine Journal,2008,(02):235-252.doi:10.1507/endocrj.K07E-041.　　高缨,褚红女,郭春娟. 骨髓间充质干细胞支持脐血造血干/祖细胞体外扩增的研究[J].中国医师杂志,2008,(10):1303-1306.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2008.10.003.　　Xie QP,Huang H,Xu B. Human bone marrow mesenchymal stem cells differentiate into insulin-producing cells upon microenvironmental manipulation in vitro[J].Differentiation,2009,(05):483-491.　　Cho YM,Lim JM,Yoo DH. Betacellulin and nicotinamide sustain PDX1 expression and induce pancreatic beta-cell differentiation in human embryonic stem cells[J].Biochemical and Biophysical Research Communications,2008,(01):129-134.