肝硬化患者自发性气单胞菌性腹膜炎的临床特点和药敏分析

　　气单胞菌是革兰阴性短杆菌，兼性厌氧，在淡水或海水中无处不在，可以引起人类各种疾病，包括急性胃肠炎、败血症、皮肤和软组织感染、肝胆系感染、胸膜肺部感染、脑膜炎、溶血性尿毒症等。气单胞菌败血症与肝硬化及其高病死率密切相关[1-4}。目前，国内对由气单胞菌引起的肝硬化自发性细菌性腹膜炎(Spontaneousbacterialperitonitis,SBP)的报道较少，因此我们采用回顾性病例对照研究，比较了气单胞菌和其他病原菌引起的SBP的临床特点，同时分析其对抗菌药物的敏感性，现报道如下。　　对象与方法　　一、研究对象　　将2001-2010年我院肝硬化并发SBP住院患者中，经腹水病原菌培养证实是气单胞菌感染者作为观察组，按1:2匹配原则选择同期除气单胞菌外其他病原体引起的肝硬化并发SBP患者作为对照组。10年间共有31例肝硬化合并气单胞菌性SBP患者，其中男25例，女6例，中位年龄52(35一61)岁;62例对照组患者中，男46例，女16例，中位年龄48(32一58)岁，两组性别、年龄构成具有可比性(P>0.05)。可疑的继发性腹膜炎及接受腹水浓缩回输的患者均被剔除。　　二、诊断标准　　肝硬化的诊断符合2000年(西安)全国传染病与寄生虫和肝病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中的标准。SBP的诊断参考1988年全国腹水学术讨论会制定的肝硬化并SBP的诊断标准，两组对象均含明确SBP和可能SBP患者。　　明确SBP:腹水1种病原菌培养阳性，腹水多形核细胞(PMN)计数)250/mm3)或者腹水2种病原菌培养阳性，腹水PMN计数<250/mm3。可能SBP:腹水PMN计数)250/mm3，腹水病原菌培养阴性，在没有其他原发感染灶的情况下血病原菌培养阳性。　　继发性腹膜炎定义为腹水中分离病原菌>1种，且腹水中至少有以下2种表现:糖水平<50mg/mL，蛋白浓度>1群dL，乳酸脱氢酶大于血清水平。院内感染定义为住院>48h患者腹水病原菌培养阳性，如果患者从其他医院转人，住院时间从患者第1次人院时开始累计。社区获得性感染定义为人院时或人院蕊48h患者腹水病原菌培养阳性。　　感染性体克定义为患者收缩压毛90~Hg(1~Hg=0.133kPa)或较基础收缩压下降〕40~Hg，伴有外周组织低灌注。肾功能障碍定义为血清肌醉浓度较正常水平升高>2.0mg/dL，或尿量<400mL/d。　　三、方法及观察指标　　回顾性收集患者的临床表现、发病时间、感染来源、肝硬化病因、合并疾病、Child-Pugh分级等一般资料及实验室数据，分析病原菌分布、药物敏感性、感染的危险因素等，并计算病死率。为排除Child-Pugh分级急剧恶化的影响，选用发生SBP1月内最好的临床参数和实验室数据。　　临床表现包括初始症状和并发症。初始症状包括发热(体温>380C)、腹痛和腹泻(软便>3次/d)并发症包括静脉曲张破裂出血、感染性休克、肾功能障碍和肝性脑病(>2期)，皮肤和软组织感染等。其他临床参数包括最初抗菌药物的合适选用、3d病死率、院内病死率等。　　四、细菌鉴定和药敏试验　　应用德国德灵诊断产品有限公司生产的Mi-croScanAuto-4细菌自动鉴定仪进行细菌鉴定及药敏分析。革兰阳性菌与革兰阴性菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VI'I'EK-32和API条，药敏采用纸片扩散法(K-B法)[s7，真菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的API20cAUX酵母菌鉴定系统。质控菌株(大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923)购自卫生部临床检验中心。超广谱件内酞胺酶}ESBLs)及MRSA检测按(美国)国家临床实验标准委员会(NC-CLS)2005及2006年版标准进行。样本采集24h内应用至少1种被证实对样本培养病原菌敏感的抗菌药物被认为抗菌药物应用合适。　　五、统计学分析　　样本率的比较使用X“检验，非正态分布数据采用秩和检验，单因素分析中P<0.1的变量均包括在多元回归分析中。通过Stata10统计软件包进行统计学处理。P<0.05为差异有统计学意义。　　结果　　一、病例特点　　31例观察组患者中，29例(93.5%)为嗜水气单胞菌感染，2例(6.5%)由温和气单胞菌感染。观察组在4-9月发病的比例明显高于对照组，且差异有统计学意义(x2=22.024,P<0.01)。虽然两组间院内感染发生率差异无统计学意义，但观察组院内感染率发生率达45.2%，对照组为32.3%，均相对较高。两组患者均以乙型肝炎引起肝硬化为主，差异无统计学意义(x2=0.526,P>o.os>。观察组中肝细胞癌(HCC)发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(x2=4.982,P<0.05)，其它合并症和Child-Pugh分级差异无统计学意义。详见表1。　　二、临床特征和预后　　观察组患者腹泻发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(X2=10.908,P<0.01)，其他症状如发热、腹痛等的发生率两组均无差异。两组患者静脉曲张破裂出血、感染性休克、肾功能减退及肝性脑病发生率相当，各项实验室指标，3d病死率和院内病死率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2,3)。　　三、初始经验抗菌药物的使用和气单胞菌对抗　　菌药物的敏感性全部患者接受抗菌药物治疗，其中观察组有6例，对照组17例患者对初始经验性抗菌药物治疗不敏感。对观察组分离菌株进行药敏试验，结果显示，气单胞菌属对阿米卡星及头抱毗厉的敏感率为100%，对氨节西林、氨节西林/舒巴坦耐药率分别为93.3%和90.0%。药敏实验结果详见表4,四、观察组患者院内病死率的危险预测因素观察组院内病死率为22.6%(7/31)，将观察组病例分为死亡组和生存组，单因素分析两组情况，结果表明意识障碍、感染性休克、肾功能障碍是具有统计学意义的死亡危险预测因子。经Logistic多元回归分析，并对年龄、性别、并发症和合并症等因素纠正后，死亡独立危险预测因素是感染性休克见表5。　　讨论　　气单胞菌属至少包括14种病原菌，但85%以上有临床意义的为嗜水气单胞菌、维隆气单胞菌、豚鼠气单胞菌3种，本研究中主要病原菌为嗜水气单胞菌29株(93.5%)。　　目前对气单胞菌感染的发病机制尚未明了，可能的机制为:(1)具有皮肤病灶(如皮肤创伤或烧伤)的患者通过接触污染的海水或淡水感染;(2)腹泻患者或食用被污染的食物或水导致病原菌定植的无肠道症状的病原携带者，当肠豁膜屏障破损时，促进病原菌侵入血液引起全身感染。由于肝硬化失代偿期患者不能从事户外体力劳动，由软组织创伤暴露导致的感染并不常见，本组中无1例蜂窝织炎患者。　　因此，胃肠道可能是此类患者气单胞菌的主要侵人门户，失代偿期肝硬化患者胃肠载膜屏障功能降低更能进一步解释胃肠道是气单胞菌人侵门户。本研究中多数患者来自农村，均未有进食未煮熟的食物或海产品史，可能是由于农村卫生条件差，平时食用被病原菌污染的食物或水成为无肠道症状的病原携带者，随着肝炎的发作，胃肠屏障功能进一步降低，导致院内感染自发性气单胞菌性腹膜炎，但确切发病机制仍有待于进一步研究。　　有报道由气单胞菌引起的自发性腹膜炎患者中，95%(21/22)患者有肝硬化，91%(20/22)肝功能ChildPugh分级为C级川，与本文相似(93.5%,29/31)，可见自发性气单胞菌性腹膜炎更常见于失代偿期肝硬化患者。另外，在急性发病时得到的实验室和临床资料并不能代表患者的基础临床特点，因此我们应用基线Child-Pugh评分对患者进行评估和比较，结果表明在观察组和对照组之间差异无统计学意义。　　气单胞菌被认为是引起腹泻的病原体。本研究中，35.5%的患者在发生自发性气单胞菌性腹膜炎时伴有腹泻表现，与张思泉等。一关于气单胞菌败血症和腹泻关系的研究结果相符，但Steinberg和delRiot“报道气单胞菌败血症患者同时伴有腹泻的概率不高，这可能与病例选择不同，病原菌侵人机体的途径不同有关。因为是回顾性分析，我们无法证明腹泻与气单胞菌具有病原相关性(如大便培养和内毒素分析)。作者发现自发性气单胞菌性腹膜炎患者表现出明显的季节性和在温暖季节更易流行的特点，可能是与病原体扩散的最适温度是25一30℃，水中气单胞菌的密度高，患者接触水的机会增多有关。　　由于气单胞菌产生3_内酞胺酶，因此对青霉素和工代、11代头抱菌素产生耐药，而对m代头抱菌素、氨曲南、碳青霉烯类和喳诺酮类抗菌药物敏感厂12-131。有报道临床相关的气单胞菌对m代头饱菌素耐药率逐渐上升。本研究中气单胞菌呈现多重耐药现象，病原菌对氨节西林、氨节西林/舒巴坦的耐药率在90%以上，对工代头抱菌素头抱哗琳、头袍嚎吩的耐药率在70%以上刘一皿代头抱菌素(如头袍他陡、头饱嚷厉)及氨曲南的敏感率仅在`i0070至右，对派拉西林/他哩巴坦及亚胺培南的耐药率分别为41.4%和J4.%，而对W代头抱菌素(如头抱毗肪)、氨基糖普类(如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素)和氟喳诺酮类(如环丙沙星)的敏感率在90%以上，与Tena等的报道相符。而Choi等报道气单胞菌体外对头抱他定、头抱唾厉、亚胺培南、氨曲南等的敏感率在90%以上，可能为不同的地区和临床条件下病原菌对常用抗菌药物的敏感性不同。呱拉西林/他哩巴坦和亚胺培南是常用于肝硬化合并中性粒细胞减少症患者严重感染的经验性抗菌治疗药物，以覆盖可能病原菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等。由于气单胞菌对多种抗菌药物耐药，并且耐药性可以被多种酶类介导(如染色体或质粒介导的各内酞胺酶).因此当地病原菌对抗菌药物敏感性的监测对疑似气单胞菌感染的经验性抗菌药物的选择指导非常有必要。　　本研究有几点局限性:首先，选择的病例包括了仅血‘培养阳性伴渗出性腹水患者，可能SBP病例除了SBP外无局部感染征象，我们确信可能和明确SBP病例均纳人研究中也不会严重影响结果。其次，本研究是一个年龄和性别配对的病例对照研究，而非随机的试验，未知的危险因素可能被忽略，并且我们无法确定所有气单胞菌感染的原因。本研究中没有患者出现皮肤或软组织感染，但这并不能证明听有患者都没有暴露于淡水或海水中。第三，也许存在选择性偏倚，本研究选择的两个组别患者来自肝病专科医疗机构，研究对象主要为HBV相关的肝硬化和HCC，因此可能选择了更严重的肝硬化患者二据我们所知，气单胞菌和HBV相关肝硬化、HCC之间的关系并没有明确。　　总之，在夏秋季，肝硬化并SBP患者伴有腹泻表现时应怀疑气单胞菌感染的可能，气单胞菌性SBP多发生在失代偿期肝硬化患者，对于此类患者的治疗同时要注意感染性休克的防治。气单胞菌属中，嗜水气单胞菌是最常见的引起SBP的病原菌，90070以上的气单胞菌对头抱毗肪、氨基糖昔类及氟唆诺酉同类抗菌药物敏感。　　参考文献　　Ko WC,Lee HC,Chuang YC. Clinical features and therapeutic implications of 104 episodes of monomicrobial Aeromonas bacteraemia[J].Journal of Infection,2000,(03):267-273.　　Llopis F,Grau I,Tubau F. Epidemiological and clinical characteristics of bacteraemia caused by Aeromonas spp.as compared with Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa[J].Scandinavian Journal of Infectious Diseases,2004,(05):335-341.　　Choi JP,Lee SD,Kwon HH. Clinical significance of spontaneousaeromonas bacterial peritonitis in cirrhotic patients:a matched case-control study[J].Clinical Infectious Diseases,2008,(01):66-72.doi:10.1086/588665.　　Tsai MS,Kuo CY,Wang MC. Clinical features and risk factors for mortality in Aeromonas bacteremic adults with hematologic malignancies[J].Journal of Microbiology Immunology and Infection,2006,(02):150-154.　　谭瑶,赵清. K-B纸片扩散法药敏试验[J].检验医学与临床,2010,(20):2290-2291.doi:10.3969/j.issn.1672-9455.2010.20.070.　　Abbott SL,Cheung WK,Janda JM. The genus Aeromonas:biochemical characteristics,atypical reactions,and phenotypic identification schemes[J].Journal of Clinical Microbiology,2003,(06):2348-2357.　　Huang LJ,Chen HSP,Chen TL. Secondary Aeromonas peritonitis is associated with polymicrobial ascites culture and absence of liver cirrhosis compared to primary Aeromonas peritonitis[J].Acta Pathologica,Microbiologica Et Immunologica Scandinavica,2006,(11):772-778.　　yon Graevenitz A. The role of Aeromonas in diarrhea:a review[J].Infection,2007,(02):59-64.　　张思泉,朱明利,梁伟峰. 肝硬化患者气单胞菌败血症的临床研究[J].中华临床感染病杂志,2009,(05):310-313.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2009.05.015.　　张思泉,刘华锋,梁伟峰. 肝硬化患者气单胞菌败血症的临床特点和死亡危险因素分析[J].国际流行病学传染病学杂志,2010,(01):33-36.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4149.2010.01.010.