善宁治疗65例肝硬化合并急性上消化道大出血的疗效及预后分析

上消化道出血作为肝硬化门脉高压症的最常的并发症，以突然起病、病情进展迅速、出血量大为主要特征，病程中多次病情反复，病情转归不易控制，有很高的病死率，常可达到70%左右 [1] 。我院每年有许多因肝硬化合并大出血的患者在门急诊收入院治疗，于2006年开始使用善宁，取得良好疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：选择2006年1月～2013年6月因肝硬化合并上消化道大出血在巴马县人民医院内三科住院的患者为主要研究对象，有65例。纳入标准：①入院前24 h内有大量呕血和（或）黑便（血便）等临床表现，1次出血量超过400 ml或24 h出血超过1 000 ml；②根据既往病史、临床表现、体征、实验室辅助检查、上腹部超声和（或）电子胃镜明确为肝硬化合并急性上消化道大出血。③有头晕、乏力、黑矇、晕厥等不同休克表现。排除标准：①24 h内死亡；②24 h内病情进展快，迅速转入外科手术；③患者入院不足24 h即自动离院；④既往有严重的心肺疾病者。满足纳入标准①、②和（或）③，同时不符合排除标准任一项的病例可纳入此回顾性研究。同时收集患者既往史、现病史、体征、实验室血液检查、上腹部超声等。患者随访6个月，包括再次出血次数和再次住院次数，共完成36例，包括治疗组22例和对照组14例。将65例患者随机分为治疗组与对照组。治疗组33例，男27例，女6例，平均年龄（52.332±3.453）岁， Child-Pugh A级12例，B级15例，C例6例。对照组32例，男26例，女6例，平均年龄（50.752±4.271）岁，Child-Pugh A级10例，B级17例，C例5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 治疗方法：一般综合治疗：禁食、卧床，持续生命体征监测，开放静脉通路，意识障碍患者头偏向一侧防止误吸。经止血、输血、输液治疗仍不能恢复正常血压，适当应用血管活性药物。治疗组给予善宁（国药准字H20041557，国药一心药业有限公司），33 μg/h维持静脉滴入48 h，出血停止后逐渐减量至10μg/h，总疗程7 d左右。同时奥美拉唑（国药准字H20010183，江苏制药厂）40 mg，1次/12 h，静脉滴入，住院期间均使用。对照组使用垂体后叶素加奥美拉唑，用法为首次剂量为12 U静脉推注，之后以每千克每小时0.1 U加入到5%葡萄糖中持续静脉滴注至出血停止。余治疗两组相同，视患者病情调整。1.3  观察指标：整个治疗过程中的患者的生命体征、意识状态、24 h尿量、呕吐物及排泄物颜色及量、输血量及药物不良反应。同时监测血常规、尿便常规、肝肾功能、出血凝血功能。1.4 治疗效果判定标准：显效：用药后48 h内收缩压90～120 mmHg（1 mm Hg=0.1333 kPa），脉搏≤100次/min，尿量≥40 ml/h，血钠140 mmol/L，神志清楚或好转，无明显脱水征，无呕血和黑便，血红蛋白和红细胞压积较前上升。有效：72 h内血压、心率稳定，无呕血及黑便，红细胞数量、血红蛋白和红细胞压积呈稳定上升。无效：经内科药物持续治疗72 h后仍有活动性出血，需行胃镜下止血或紧急外科手术治疗等。止血标准：停止呕血、黑便，肠鸣音正常，血常规检查稳定在正常水平，或经胃镜证实无活动性出血。1.5 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 临床疗效比较：见表1。治疗组与对照组相比，临床总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），输血量、止时间、住院时间差异有统计学意义（P＜0.01）。两组输血量、止血时间及住院时间比较见表2。

2.2  随访结果：治疗组与对照组相比较，出院后6个月内再次上消化道出血次数、再次入院次数差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3 转归：治疗组中33例中无效4例，经采取内镜下止血、外科手术治疗，2例死亡。对照组32例患者无效11例，需经内镜下止血、外科手术治疗，死亡3例。2.4 药物不良反应：心悸5例，治疗组1例和对照组1例；血压升高2例，恶心3例，均为对照组。将输液调慢后，不需其他特殊处理，症状逐渐缓解。3 讨论肝硬化导致的急性上消化道出血多起病急，病情进展迅速，预后多不佳。若抢救成功，常常伴有肝功能损害，出现肝功能衰竭，可出现许多并发症，如肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病等 [2] 。引起肝硬化出血的原因可能是多方面，由多种因素共同作用所导致，如门脉高压性胃黏膜病变、胃十二指肠溃疡、贲门黏膜撕裂伤，以及患者自身有血液系统疾病所导致的凝血机制异常等，可能是一种或多种因素共同导致，而不是食管胃底静脉曲张破裂出血完全导致 [3] 。其临床表现有肝病表现、呕血与便血。相对应的辅助检查会有红细胞减少、伴随脾功能亢进的白细胞和血小板数量的降低，异常的肝功能，出凝血时间异常等。目前肝硬化合并上消化道出血的治疗首选生长抑素+质子泵抑制剂，生长抑素及其类似物可以减少内脏血流、降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白分泌，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌，促进凝血 [4-5] 。生长抑素在快速抑制上消化道急性出血以外，可以降低发生早期再出血的风险，防止内镜治疗过程中肝静脉压力梯度的升高，有利于提高内镜治疗的成功率；对于高危患者，试用高剂量生长抑素可以患者内脏血流 [6] 。质子泵抑制剂可能抑制胃酸分泌，从而改善胃内酸性环境，抑制进一步的损害，有利出血部位血凝块形成，抑制其溶解，有利于出血部位止血及损伤愈合。而血管加压素及其抑制物，抑制血流；止血药物可以协同其他药物促进凝血 [7-8] 。使用善宁（天然生长抑素的八肽衍生物）后明显提高肝硬化合并上消化道出血患者的临床有效治愈率，并且在输血量、止血时间及6个月内再出血率、再住院率方面，明显低于对照组。本研究中，对照组患者在输血量、止血时间，以及出院后再次出血的次数上明显高于治疗组（P＜0.05），可能与其应用垂体后叶素相关。已有研究表明，垂体后叶素收缩内脏小动脉的效果差，易导致再发出血，并其有静脉血管内血栓形成、冠脉收缩等不良反应 [9] 。生长抑素联合质子泵抑制剂更有利于患者病情的控制及改善预后 [10] 。急诊内镜的使用有其优越性，可以直视出血部位，明确病变的大小、程度和性质，并可以镜下治疗，行局部止血处理。但是大出血的患者，由于食管和胃内积血，内镜检查有时不能清楚地观察病变，尤其患者在低血压状态下，静脉曲张可以塌陷，以致内镜下可不能窥见；并且，患者烦躁不安，或伴有休克，或有意识改变，内镜检查常难以实施 [11] 。所以要根据患者具体情况，谨慎评估后再决定是否行急诊胃镜。对于药物治疗效果不佳的肝硬化合并上消化道出血病例，既往常常使用三腔二囊管来局部压迫止血。在临床实际工作中，越来越多的弊端随之出现，包括压迫后再血率达50%，对病变部位形成再次的损害，压迫力度掌握不佳形成新的病变，如溃疡、穿孔，胃内压力增大引起吸入性肺炎、窒息等，因此临床基本不作为推荐治疗措施 [12] 。临床对于肝硬化合并上消化道出血的患者，需要一边治疗，一边检查，治疗为患者创造检查的条件，检查有助于确定进一步治疗和措施。对于处于偏远地区的我院来说，在药物不充足的情况下，善宁的推广使用，确实提高了患者疾病好转率，挽救了很多患者的生命，减轻人民经济生活负担。4 参考文献[1] 李兆申.重视食管胃底静脉曲张出血的规范化诊治[J].中华内科杂志,2006,45(6):447.[2] Cappell MS.Therapeutic endoscopy for acute uppergastrointestinal bleeding[J].Nature

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