右美托咪定辅助舒芬太尼用于胃癌术后静脉镇痛的剂量探讨

　　舒芬太尼是一种高选择性拼受体激动药，用于术后PCIA镇痛作用确切，并具有起效快、血流动力学稳定性好等优点。右美托咪定（dexmedetomi-dine）是一种高效、高选择性的。：受体激动药，具有镇静催眠、镇痛、降低交感神经活性的作用}1}.本研究探讨胃癌术后不同剂量右美托咪定辅助舒芬太尼静脉镇痛的效果，评价其在多模式镇痛中的可行性和安全性。　　资料与方法　　一般资料　　本研究经医院伦理委员会批准，获患者签署知情同意书。择期全麻下拟行胃癌根治手术患者80例，ASA工或11级，术后自愿行静脉镇痛泵治疗，其中男56例，女24例，年龄42-v64岁，体重43-}-70 kg.排除标准：术前长期服用镇痛、镇静药物，合并有严重心肺功能障碍，存在缓慢型心律失常；术中出现意外情况（如大量失血。失血量>15mli' kg等）；术后重症感染者。随机双盲均分为不同剂量右美托咪定组（Dl , D.} , D组）和舒芬太尼组（SF组）。　　麻醉与镇痛方法麻醉前30 min肌注阿托品0.smg.人手术室后建立上肢静脉通道。输注复方乳酸钠，常规监测BP, HR, ECU,即以。所有患者均采用静一吸复合全麻。静注咪达哇仑05 mg' kg、丙泊酚1.5^-2 mg/kg、芬太尼2 }g/kg和顺苯磺阿曲库钱0. 15 mg/kg麻醉诱导后气管插管，控制通气，调节矶8--10 ml/kg,RK 10^-12次/分。吸呼比1}2,调整氧流量2耳nnn,连接BIS监测仪，ISIS值维持在40-v60之间。术中持续吸人七氟醚、泵注瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉和镇痛，间断顺苯磺阿曲库铰维持肌松。术毕均行PCIAo PCIA镇痛液配方一：SF组，舒芬太尼3 ,erg/h一托烷司琼5 mg; Di组，右美托咪定0. 05}g“kg ,.h-}}-舒芬太尼2 ,erg/ h+托烷司琼5 mg;姚组，右美托咪定0.1 pg”kg `“h-'+舒芬太尼2 ug/h+托烷司琼5 mg;耳组，右美托咪定0. 15 }g”kg 1h一‘+舒芬太尼2 l}gi,h、托烷司琼5 mg,均用生理盐水配成100 ml.参数设置：输注速率2 m1/h,PCIA剂量0. 5 }g/次，锁定时间15 minx观察指标（1）记录术后4,8,16,24和48 h的MAP, HR, SpO} , RR的变化情况和疼痛、镇静评分。术后疼痛程度采用VAS评分法；镇静深度采用Ramsay镇静评分法：1分，清醒，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，欲睡，对指令反应敏捷；4分，人睡，呼之马上反应；5分，人睡，呼之反应迟钝；6分，沉睡，呼之无反应。（3）记录术后48 h内四组患者情绪、睡眠质量评分。情绪评分川；0一2分，情绪良好。面容安静，应答自如；3-v5分，情绪安静，面容淡漠，指令应答；6 }- 8分，情绪焦虑抑郁，面容较痛苦。勉强应答；>8分，面容痛苦呻吟，强迫体位无法应答。睡眠质量评分图：0分，良好；1分，一般；2分，较差；3分，无眠。记录患者的PCIA的有效按压次数及是否使用补救药物。（4）记录术后恶心呕吐、寒战、皮肤瘤痒、心动过缓（HRG50次/分）、呼吸抑制等不良反应发生率。（幼术后第3天，由测试者根据疼痛、镇静、情绪、睡眠质量评估、PCIA按压次数、并发症这五个方面，对使用PCIA治疗的患者满意度进行综合评价，分差、一般、好、非常好四个等级，好和非常好表示镇痛满意。术后由同一测试者对患者进行术后随访。　　统计分析　　采用SPSS 16. 0统计软件进行分析计量数据以均值士标准差（王士、）表示，组间采用单因素方差分析计数资料比较采用zx检验。　　结果四组患者性别、年龄、身高、体重指数、手术时间、麻醉时间及失血量差异均无统计学意义。　　与SF组比较。术后4,8,16,24,48 h Dz,D:组MAP明显降低，Di,D.z,D:组HR明显减慢（PG0. 05或PGO. O1）（表1）。　　术后4,8,16,24,48 h四组VAS评分差异无统计学意义；与SF组比较，D1,Dz,D:组Ramsay镇静评分明显升高（PGO. 05或PGO. 0l）表2）。术后48 h内PCA有效按压次数D1组为（12士2）次，明显多于SF组的（6士3）次、Dz组的（6士2>次和D3组的（5士1）次（PGO. 05）。术后48 h内情绪评分Dl , Dz , D3组。-v 2分和6-}-8分的发生率明显低于SF组（PGO. 05或PG0. O1）；而在3^}5分和>8分四组差异无统计学意义（表3）。术后48 h睡眠质量评分为。分的D,,Dz,D:组患者例数明显多于SF组，为2分的Di , Dz , D:组患者例数明显少于SF组（PGO. 05或PGO.' 01） ,1, 3    SF, Dl组无一例发生心动过缓，D:组1例}50o）sDg组7例（350o），D3组明显高于SF, D:组（PG0.01）o D,,Dz,D:组无一例发生术后恶心呕吐、寒战，SF组术后恶心呕吐5例（2500）、寒战4例（2000） }D} ,Dz,D:组明显低于SF组（PG0.05）0四组皮肤痰痒不良反应差异无统计学意义，四组均未发生明显的呼吸抑制，SpOz均维持在9500一9800.Dz , Ds组患者术后对PCIA的满意度分别为18例（（9000），1?例（8500），明显高于SF组的11例（550o）<PG0.05）；但与D,组的12例（6000）比较·差异无统计学意义。　　讨论　　术后疼痛对患者的身体和精神造成双重的伤害。术后有效的镇痛不仅能减轻患者精神上的痛苦，而且能抑制交感神经的兴奋，降低血中儿茶酚胺的浓度，有利于心血管系统的稳定，减少心肌缺血的发生率。多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，以达到最大的镇痛效应/不良反应比闭。腹部手术的患者采用多模式围术期镇痛，可降低内分泌及代谢应激反应，减少蛋白丢失，促进肠道功能较早恢复叫。　　舒芬太尼镇痛效果强、安全范围广、心血管的稳定性好，其适用于术后镇痛，但也存在阿片类药物的不良反应。　　右美托咪定具有镇静催眠、镇痛、降低交感神经活性的作用。I_in等L}J研究发现，右美托咪定复合吗啡用于术后患者自控镇痛可减少29%的吗啡用量，镇痛、镇静程度与单独应用吗啡相同。本研究结果Dl , D} , D:组PC工A所用舒芬太尼量虽然少于SF组，但镇痛效果确切，与SF组比较，各时点VAS评分差异无统计学意义，显示右美托咪定有辅助镇痛作用。同时还发现增加右美托咪定的剂量，并未产生更好的镇痛效果，D1,玖，D:组间各时点VAS评分差异无统计学意义，说明其镇痛作用具有封顶效应。　　在术后48 h内心血管稳定性上，与SF组比较，术后各时点D}.Dz,D:组MAP明显降低，HR明显减慢，表明右美托咪定辅助舒芬太尼行PCIA能降低患者术后紧张情绪和焦虑带来的心血管应激反应，改善围手术期血流动力学的稳定性。　　在ICU常规镇静中给予右美托咪定的维持剂量是0. 2-v 0. 7 }g “ kg-' ” h-1.本研究选择右美托咪定05-}-0. 15 }g “ kg 1. h-1和舒芬太尼2 ug/h复合行PC工A,术后48 h内Ramsay镇静、睡眠、情绪评分Dl , D} , D:组明显优于SF组，Ramsay镇静评分均在4-}-5分之间，复合右美托咪定可产生一种类似于正常睡眠的”可唤醒“镇静状态，不影响术后的护理和交流，未出现过度镇静的现象，这与选择剂量较低，泵速较慢有关。但是随着右美托咪定剂量的增加，血药浓度增加后，伴随而来的HR减慢，低血压等不良反应增加，警示我们一定要在监护下关注是否有心血管不良反应的发生。　　本研究结果显示，四组呼吸抑制、皮肤疹痒发生率差异无统计学意义，而D:、玖，D:组术后恶心呕吐和寒颤的发生率明显低于SF组，提示右美托咪定在发挥镇静、辅助镇痛的同时，对阿片类镇痛药的呼吸抑制作用无协同作用。右美托咪定在平衡镇痛中的另一个优势就是降低了术后恶心呕吐的发生率，考虑其原因可能是右美托咪定良好的镇静、辅助镇痛的作用，降低舒芬太尼的用量，从而减少术后恶心呕吐的发生率，这与Massad等画研究相一致。　　另外右美托咪定可以减少术后寒颤的发生率，Don-fas等工研究发现，靶血浆浓度为0. 4 ng/ml的右美托咪定可使寒战I值降低2 'C,降低术后寒战的发生率，支持本研究结果。　　总之，右美托咪定辅助舒芬太尼行PCIA既协同又互补，共同维持循环系统的稳定，避免单独用药的不良反应。同时很好地消除了患者术后紧张焦虑情绪。提高围术期的安全性和患者舒适度。　　参考文献　　[1]尚宇，康万军，李悦，等。预注右旋美托咪陡用于喉显微手术麻醉的临床研究临床麻醉学杂志，2010,26<5）：380-387.　　[2]吴镜湘，陈明，赵丽丽，等。胸科手术后舒芬太尼静脉镇痛的剂量探讨。临床麻醉学杂志，2007,23（1）；22-23.　　[3]Barratt SM. Smith RC, Kee川。et al.  Multimodal:nalgesiaand intravenous nutrition preserves total body protein follow-mg mayor  upper gastrointestinal  surgery.  Reg  Anesth PainMed.2002,27<1）：15-22　　[4]沈锦春。郭海峰，杨建军，等。氟比洛芬醋联合吗啡镇痛对胃癌患者术后吗啡用量及肠功能恢复的影响。临床麻醉学杂志，2009.20（5）：383-386.　　[5]Lin TF. Yeh YC,Lin FS. et al. Effect of combining dexmedeto-midine and morphine for intravenous patient-controlled analge-sia. Br J .}naesth, 2009,102（1）：117-122.　　[6]Massad IM, Mohsen WA, Basha AS, et al. A balanced anesthe-sia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea andvomiting after laparoscopic surgery. Saudi  Med J, 2009, 30C12）：1537-1541.　　[7]Donfas AG, I_in CM, Sideman MI, et aL Dexmedetomidine andmeperidine additively reduce the shivering threshold in hu-mans. Stroke,2003,34<0）：1218-1223.　　（收稿日期：2012一06一25）