低潮气量联合低呼气末正压通气用于老年患者单肺通气的临床研究

　　老年患者由于胸科疾病实施开胸手术对患者损伤较大，且严重干扰呼吸、循环等生理功能几〕。目前临床上常规用于胸科手术患者正压通气习惯选用大潮气量（VT>和低频率的方式。但近年研究表明，这种通气方法存在许多弊端，除了降低心排血量和引起低血压外，还诱发严重的呼吸机相关肺损伤（VI-LD }2}.因此，本研究试图探讨低VT联合低呼气末正压通气（PEEP）对老年患者实施胸科手术单肺通气的临床有效性，为个体化的通气方案提供参考。　　资料与方法　　一般资料　　选择2011年4月至2012年4月间新疆医科大学第一附属医院收治并在全身麻醉下行胸科手术的老年患者60例，年龄60-80岁，术前签署知情同意书，并且能配合研究全过程。排除标准：　　ASA分级在V级及以上、心功能W级及以上；术前有心肺功能不全患者；术前行机械通气治疗；术前出现肺部感染或存在酸碱平衡及电解质紊乱；因精神异常、意识障碍、智力障碍等原因无法配合研究者；患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血液传播传染病患者；人院后行2次手术者；术中出血量大于600 ml o本研究采用随机的方法将所有患者均分为研究组（低V丁联合低PEEP）和对照组（常规正压通气）。　　仅参与研究处理的麻醉医师知道分组情况。　　麻醉方法　　入手术室后，开放静脉通道，静注复方乳酸钠10 ml “ kg-1 ” h一工。常规监测ECG,Sp0 z,BP,P}C02.局麻下挠动脉穿刺置管。麻醉诱导以咪达哩仑2 ^} 5 mg、芬太尼4-}-5 ;erg/kg、阿曲库钱0. 4-}-0. 6 mg/kg静脉注射。插人左双腔支气管导管（男F39,女F35），并用纤维支气管镜准确定位。麻醉维持以丙泊酚4.,.8 mg “ kg i ” h-i、瑞芬太尼1-}-0. 3 ug“ kg-1 ” min-‘持续输注，根据手术时间长短，间断静注阿曲库铰。　　呼吸机参数设定研究组为低V二联合低PEEP:认为4一6 ml/kg, RR 15一18次/分，PEEP为3^-5 cm H}O.对照组（常规正压通气）：间歇正压通气（IPPV ） , VT为8一10 ml/kg, RR为12次/分。两组患者自主呼吸恢复后均调整为手动辅助呼吸模式直至脱机。　　监侧指标　　于术前（T}）、麻醉插管后30 min（T2、单肺通气60 min （T,} ）、恢复双肺通气15 mincT1 }、拔管后15 min （ T} ）。采集动脉血行血气分析，并记录各时点PaOz , PaCOz , P}COz , MAP,CVP及术中的气道峰压（Ppeak）；观察并记录术后肺部并发症的发生率。　　统计分析　　采用SPSS 18. 0统计软件进行数据进行。组间比较先予方差齐性检验，正态分布参数的比较采用单因素方差分析，非正态分布参数的比较采用秩和检验。不同时间点各指标的比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料的比较采用XJ检验。　　结果　　两组患者性别、年龄、体重等一般情况和手术构成差异无统计学意义。与对照组比较，T:时研究组Pa0:明显升高。Ppeak明显下降（PGO. 05）。两组不同时点HR, MAP, CVP, PaCO:及P} CO:差异无统计学意义（表1）。　　术后3d内研究组有3例术后并发症，其中低氧血症1例，高碳酸血症1例；肺不张1例；对照组有6例并发症，其中低氧血症2例，高碳酸血症1例，肺不张3例，研究组术后并发症明显低于对照组（PGO. 05）。　　讨论　　实施胸科手术的患者，常常采用侧卧位，受重力影响，纵隔及上侧肺会压迫通气侧肺，同时在肌松药作用下隔肌松弛，腹腔内容物上移，胸腔容积减小；加之通气侧肺胸廓活动受限，使通气侧肺受压，导致功能性残气量（FRV）减少。除此之外，老年患者缺氧性肺血管收缩（HPV）的正常生理功能减弱，肺被隔离期间单肺通气导致的Qs } Qt值增加以及影响老年患者氧合的问题尚未得到更好的解决。　　目前临床上常用的单肺通气多采用高频率和高VT,但所用较大V:不仅会升高气道压。也可造成气压伤，使得术后气胸的发生率居高不下。同时由于压迫肺泡血管，造成肺循环阻力增加，加重右心血液分流至非通气侧肺使低氧血症加重。因此本研究采用了低V二联合低PEEP的策略·VT4-}-6 ml,}kg,允许一定范围内的高碳酸血症，同时给予一定水平的PEEP改善肺顺应性和氧合功能，此种方案广泛用于治疗急性肺损伤、慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫综合征等各种肺部疾病，二。　　本研究中与对照组比较。研究组PaO}值显着高于对照组，且循环功能无明显变化表明低凡一联合低PEEP的研究组对呼吸功能改善好于对照组。其原因可能由于低V工不仅可以降低气道峰值压，而且使T细胞内钻附分子和肺泡内的免疫介质也降低，增加老年患者FRV.低PEEP可有效降低肺泡萎缩的发生率，而且在一定程度上可以使萎缩的肺泡扩张曰，同时使已经塌陷的肺泡重新开放。还可减少炎性因子释放，减轻围术期炎性反应，减轻器官功能损害}s7.研究组PaCO}及P}CO:与对照组相比并无明显升高。但Ppeak明显下降，说明低V:联合低PEEP既不会造成CO}蓄积，也不会增加气压伤的风险，提示采用研究组通气模式比对照组更有利于提高患者动脉氧合，能够积极改善术后的低氧血症。　　促进患者呼吸功能恢复。本研究发现，研究组术后肺部并发症中气胸、术中低氧血症低于对照组，说明低VT联合低PEEP能够显着改善患者预后。说明此种方法具有较好的肺保护作用。　　本研究严格按照纳人标准纳人研究对象并采用了随机对照研究。且给药时缓慢推人或持续泵人，避免由麻醉药物引起的血流动力学波动。研究中由同一操作者采用同一台仪器实施监测。尽管如此，本研究仍然存在一定的局限性：（1）本研究是单中心的小样本量的临床研究，因此会存在一定的地区性偏倚；（2）本研究围术期使用的一些麻醉药物会对肺功能产生一定的影响。　　综上所述。对于老年患者实施胸科手术应用低}T联合低PEEP可有效改善患者术后低氧血症。减少肺部并发症，利于患者呼吸功能的恢复，可以安全有效地应用于老年开胸手术。　　参考文献　　[1]Michelet P. Roch A, Brousse D, et al.  Effecrs of PEEP on ox-ygenatien and respiratiory mechanics during one-Lung ventila-:, gin.Br、！2005,95（2）：263-273　　[2]Schilling -h. Kozian_入Huth C. et al. The pulmonary immuneeffects of mechanical “:entilarion in patients undergoing thoracicsurgery. Anesth AnaIg.200}.107 0）：907-960.　　[3]Meade MO, Cook I刀，Guyatt GH, et a1. Ventilation strategy u-sing low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high posi-tive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute r0-spiratorv distress syndrome: a randomized controlled trial. 2008,299（6）637-645　　[4]Huane CC.Fu几一Hu HC.et al.ncss in acute resnirato_rv- distressPrediction of Eluid responsive-syndrome patients ventilated一刀一with low tidal volume and high positive end-expiratory pres-sure. Crlt Care Med.2008.36（10）：2810-2816.　　[5]Wolthuis EK, Choi G. Dessing MC.et al.  Mechanical ventila-tion with lower tidal_ volumes and positive end-expiratory pres-sure prevents pulmonary inflammation in patients without pre-existing lung injury.  Anesthesiology,2008,108（1）：46-54.　　[6]林文前。陆霄石。操隆辉。等。肺保护性通气策略对开胸单肺通气时炎性因子的影响。癌症。2008,27（8）： 870-873.　　（收稿El期：2012一07一06）