胸膜腔内注射罗哌卡因用于胸腔镜辅助小切口手术术后镇痛的临床研究

　　由于胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）创伤小 ,但VAMT术 后疼痛仍然是患者的主要主诉 ,尤 其胸腔闭式引流口处疼痛。本文旨在研究VAMT胸腔内注射罗哌卡因用于术后镇痛的效果，为临床应用提供依据。　　资料与方法　　一般资料　　本研究经院伦理委员会批准，患者知情同意。选择我院2010年6月至2011年6月在全麻下择期VAMT患者60例，ASA工或11级，男36例，女24例，年龄21一66岁，体重51-}88 kg,包括自发性气胸、肺大泡、肺癌、纵隔肿瘤、责门癌等。　　排除标准：有慢性疼痛病史、严重心肝肾功能障碍、酒精和阿片类药物依赖史、酞胺类局麻药过敏史等患者，施行中、上段食管癌切除颈部吻合术的患者。随机均分为研究组和对照组。　　麻醉方法术前30 min肌注东蓑若碱0. 3mg ,呱替陡50 mg.麻醉诱导：静注咪达哩仑0. 06mg/kg、芬太尼3 ,erg/kg,罗库嗅钱0. 6 mg' kg、依托咪醋0. 15 mg/kg, 3 min后气管内插人双腔气管导管，纤支镜定位，插管成功后接麻醉机行机械通气，术中根据需要行单、双肺通气。调节通气频率，P} CO:维持在30-v40 mm Hg.吸呼比为1}2,氧流量1一1. 5 L/min,单肺通气V丁5一6 mlkg,全麻维持：丙泊酚4^-6 mg “ kg ‘·h-’、罗库嗅按0. 6一8mg. kg一} . h‘或维库嗅按0. 06一 08 mg ” kg-’·h-}、瑞芬太尼5 _.6 ug' kg一 l ' h一 l.切皮前静注芬太尼 1 }} 0. 3 mg,术中根据麻醉深浅间断吸人七氟醚或异氟醚，术中常规静脉注射托烷司琼4 mg,术毕送麻醉苏醒室清醒拔管。　　当胸内操作完毕清理胸腔后，研究组取7500罗呱卡因30 ml备用，需胸腔闭式引流者取0.7500罗呱卡因2 ml稀释至5 ml,胸腔闭式引流处局部麻醉，放置胸腔闭式引流管，然后取0.7500罗呱卡因20 ml用带喷雾头的注射器均匀地喷洒于术侧胸膜、肺表面及相邻组织，胀肺关胸，关胸后关闭胸腔闭式引流管，30 min后开放，然后将剩余0.7500罗呱卡因均匀地喷洒于切口，逐层浸润缝合。对照组不作任何处理。　　观察指标记录术后6,24,48 h疼痛VAS评分。^-10分，0分为完全无痛；10分为无法忍受的剧痛），VAS评分>4分或患者有镇痛药使用意愿者肌注呱替陡50 mg,记录术后6,24和48 h呱替陡用药例次。以上各时点采用Ramsay镇静评分法（（1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊；4分，睡眠状态可唤醒；5分，对呼叫反应迟钝；6分，深睡眠或麻醉状态，呼唤无反应）在静息状态下进行镇静程度评分。术前、术后6h采用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度，全程监测SBP, DBP, HR, Sp0:等，观察与镇痛有关的意外及并发症。　　统计分析　　采用SPSS 18统计软件分析，计数资料以率表示，采用x-检验；计量资料以均数士标准差（牙士、）表示，组内及组间比较采用t检验。　　结果　　两组患者一般情况、手术时间、芬太尼、瑞芬太尼用量差异均无统计学意义。不同时点两组sBP,DBP, HR, Sp0:均在正常范围。　　术后6,24和48 h研究组VAS评分明显低于对照组。术后24,48 h两组VAS评分明显低于术后6 h（P}O. 05或PLO. 0l），术后6,24和48 h时两组Ramsay评分差异无统计学意义（表1）。术后6,2生h研究组呱替陡使用例次明显少于对照组（尸<0. 0l）。　　术后48 h内研究组发生恶心6例（2000）、呕吐3例（1000），对照组恶心5例（16.700），呕吐4例（13. 300），两组差异无统计学意义，无与镇痛有关的意外及并发症发生。　　讨论　　胸外科术后常伴有严重疼痛比2〕，咳嗽、排痰受限，尤其肺部手术，可导致肺部感染，但如何镇痛可达到安全简便，不良反应少，尚无统一意见。硬膜外镇痛为目前常用的有效镇痛方法川，但是需要硬膜外穿刺，增加患者创伤，操作复杂，同时有出现硬膜外麻醉并发症的隐患，如全脊髓麻醉、硬膜外腔感染、截瘫、尿储留等，一旦导管脱落可导致镇痛失败，影响早期下床活动。肋间神经冷冻术用于开胸患者术后镇痛也取得了良好效果，但需要特殊器械，临床应用受到一定限制。　　罗呱卡因是长效酚胺类局部麻醉药，皮下浸润麻醉作用时间较同浓度的布比卡因长2-}-3倍。作用时间长，不良反应小，尤其较大剂量使用时对心脏毒性小。局部浸润罗呱卡因已成功地应用于腹腔镜胆囊切除术、妇科腔镜术后的镇痛3{,但对于罗呱卡因胸膜腔内注射用于VAMT术后镇痛的研究较少。　　以往研究证实，将0. 75%布比卡因注人胸膜腔用于开胸术后镇痛收到良好效果，本研究采用0. 7%罗呱卡因用于VAiMT术后镇痛也收到了很好效果，术后6,24,48 h VAS评分对照组明显高于研究组，术后24 h内研究组呱替咤用药例次明显少于对照组，表明0.7500罗呱卡因胸膜腔内注射，配合伤口、引流口处局部浸润对VAMT术后具有良好的镇痛效果。术后Ramsay镇静评分两组差异无统计学意义，这可能与对照组使用的是呱替睫有关，术后两组恶心、呕吐均有少数发生，但差异无统计学意义，经对症处理后好转，均未出现严重的并发症，表明此方法镇痛不能减少术后恶心、呕吐的发生。术后两组SI3P, DI3P, HR, Sp0:均在正常范围，表明术后胸腔内注人罗呱卡因表面麻醉用于VAMT术后镇痛是安全的。　　伤害性刺激可诱发机体应激反应，使儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，高皮质醇血症是术后应激状态下代谢改变的重要标志川。钱朝霞等州证实将罗呱卡因注人腹腔用于腹腔镜胆囊术后镇痛，发现镇痛组术后3h血浆皮质醇无明显升高。而非镇痛组与术前相比血浆皮质醇明显升高。刘延超等6在一组罗呱卡因注人腹腔用于妇科腔镜术后镇痛的研究中得出了相同的结论。本研究结果显示，术后6h研究组血浆皮质醇与术前无明显升高，而对照组血浆皮质醇明显高于术前和研究组，表明胸膜腔内注人罗呱卡因用于VAMT术后镇痛可有效地抑制机体术后对伤害性刺激的反应，减轻术后机体的应激反应。　　Labaille等[}]报道分别使用0. 25%和0.7500罗呱卡因用于腹腔镜胆囊术后镇痛，总量分别为100和300 mg,发现两者均于术后20 h内起到良好的镇痛效果，但大剂量罗呱卡因（300 mg）的镇痛效果与小剂量（（100 mg）相似，本研究使用225 mg罗呱卡因无局麻药不良反应。关于罗呱卡因浓度考虑到胸腔可能存在未清理干净的积液，罗呱卡因注人后浓度会有所降低，采用高浓度局麻药，同时，注人罗呱卡因后关闭胸腔闭式引流管30 min,使药液充分与胸膜就附，避免短期内被引流至体外，确保镇痛效果。此外。在术后随访得知，对照组未实施镇痛病例中部分患者疼痛不以手术切口痛为主诉，而是胸腔闭式引流口处，因此我们认为放置胸腔闭式引流管前，置管处行良好的局部麻醉。实施有效的超前镇痛是必要的。　　综上所述。本研究初步认为胸膜腔内注射足量罗派卡因用于VAM'I‘术后镇痛，具有操作不复杂、效果可靠、成本低廉、不良反应及并发症少等优点，在临床上有一定的推广价值。　　参考文献　　[1]倪诚，岳云’戈晓东，等。开胸手术后不同浓度舒芬太尼混合罗呱卡因病人自控硬膜外镇痛的效果。中华麻醉学杂志2005,25（9）：685-687　　[2]司建洛苏跃。宋绍团。术前静脉注射帕瑞昔布钠对胸外科手术病少、术后镇痛效果的影响中华麻醉学杂志，2010,30（12）：1440-1442　　[3]柯敬东。韩威。郑飞。等。罗呢卡因局部麻醉减轻腹腔镜胆囊切除术后疼痛的临床观察临床麻醉学杂志，2011,27（6）：555-557　　[4]关蕾李群，于浩杰。不同镇痛方式对胸导管颈外静脉吻合术患者血浆皮质醇和血糖的影响。临床麻醉学杂志，2011, 27（1）：30-32　　[5]钱朝霞，云虹。沈黎红，等，术中腹腔内罗呱卡因表面麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的效应中华麻醉学杂志。2005,25（2）：140-141.　　[6]刘延超。侯彦深，蒋晖。等，妇科腹腔镜术后罗呱卡因切口和盆腔浸润的镇痛作用。临床麻醉学杂志2011,27（7）：709-711.　　[7]Labaille T, Mazoit JX. Paqueron X. et al. the clinical efficacyand pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparo-scopic cholecystectomy. Anesth Analg,2002,94C1）：100-105.　　（收稿日期，207 2一03一11）