丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉肝硬化患者围手术期免疫功能的观察

　　手术创伤是导致术后免疫抑制的重要影响因素。但研究表明静脉麻醉药物对人体免疫功能也有重要的抑制作用。本研究拟通过给予丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全麻，观察围手术期患者外周血T淋巴细胞亚群、NK细胞的变化，探讨静脉麻醉药物对T细胞免疫和`4K细胞免疫的影响。　　资料与方法　　一般资料　　选择择期行脾切除门奇静脉断流术的肝硬化患者20例，ASA工或}I级，男15例，女5例，年龄29^-71岁，体重51一92 kg,诊断均为肝炎肝硬化乙型、门脉高压症、脾肿大、脾功能亢进。患者肝脏功能评分均为Child A级。所有人选病例排除了其他肝炎病毒感染、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎及其他肝病，同时在人组前未经任何抗病毒及免疫抑制剂治疗。　　方法　　麻醉前30 min肌肉注射地西伴10 mg,阿托品 0. 5 mg.人室后开放上肢静脉，监测无创血压、心率、Sp0? , BIS.所有患者均采用静脉靶控输注麻醉。以丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注诱导。设定血浆靶浓度分别为？. 5 },g/ml和4. 0 }g ml .患者意识消失后给予罗库澳铰6一0. 9 mg >}g气管插管后行机械控制通气。调节呼吸参数。使Pte; CU:维持在30}-3} mm Hg.丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉·维持BIS值在40 }-60.间断静注罗库嗅铰10 mg维持肌松。手术在麻醉诱导30 min后开始。采用美国BD公司FRCS Calibur流式细胞仪及配套试剂进行淋巴细胞绝对计数，严格按照说明书操作。　　应用CaliBRITETM磁珠及FACSCompTM软件校准仪器，MultiSETTM软件获取及自动分析检测结果。　　指标检测　　记录患者手术时间；分}}l于麻醉前（To、切皮前（T,）、手术开始后30 minCT}）、90 minCTg、手术结束（T4>、术后1 dCT}>,7 dCT6）采集患者外周静脉血2 ml,采用流式细胞仪测定CD3 + ,CD4+, CD8 + T淋巴细胞以及NK细胞的绝对数量。　　统计分析　　应用SPSS 12. 0软件进行数据统计分析，计量资料用均数士标准差（万士、）表示，组内比较采用均数配对t检验，率的检验采用丫分析。　　结果　　手术时间为（100 -} 9. 63 ） min.与T:时比较，丁1时C;D3十、CD4}-}CD8十。I.淋巴细胞计数均明显降低（PGO. 0l） ,T:时又基本恢复至T.时水平；T3、T、时CD3 }- , CD4十、CD8 }- T淋巴细胞明显降低CPGO. 0J_） o T6时CD3十、C;D4斗一、CD8 }- T淋巴细胞计数明显多于“I}0 -}- T:时。与T.时比较，T1时NK细胞计数明显降低（PGO. 0l） , T:时基本恢复至工时水平；T3 ^'T:时NK细胞又明显降低（P<0. 01） ; T6时NK细胞明显高于TI  ^' T:时（P  G0. O1）（表1）。　　讨论　　T淋巴细胞在机体特异性免疫应答及免疫调节中起重要作用。NK细胞具有抗感染、抗肿瘤及免疫调节作用成熟的NK细胞主要分布在外周血和脾脏外周血NK细胞占外周淋巴细胞总数的500一1{一它的变化常被视为肿瘤的发展、转移和预后判断的一个重要信号川。CD3十、CD4 } - , CD8+ T淋巴细胞和NK细胞在患者体内的表达水平一定程度上代表了患者机体的免疫状态。丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全麻时，患者T淋巴细胞及NK细胞数量明显下降。细胞免疫和天然免疫功能受到抑制，机体免疫功能下降。麻醉药物也可通过抑制免疫细胞中的某些通道如钠钾通道及钙通道和（或）酶系统进而影响它们的功能川。　　本研究显示麻醉诱导后30 min即切皮前患者外周血CD3},CD4-E-,CD8} T淋巴细胞和NK细胞均明显降低，免疫抑制达到峰值，其中NK细胞受到抑制程度较T淋巴细胞更为明显，下降极显着。　　切皮前手术尚未开始，说明此时的T淋巴细胞和？V1K细胞的数量下降是麻醉药物作用的结果。手术开始后30 min T淋巴细胞、NK细胞均基本恢复至基础值，手术开始后90 min CD8十T淋巴细胞又继续下降，但CD4 } T淋巴细胞未继续下降，这可能是手术开始后的应激使得T淋巴细胞和NK细胞迅速恢复，也可能是由于脾切除的原因，使二级淋巴器官里贮存的细胞快速重新分布。此时麻醉药物一直未改变剂量，而且手术开始后30 min T淋巴细胞、NK细胞均基本恢复至基础值，说明不是麻醉药物的作用。术后1d时CD8+ T淋巴细胞和NK细胞已经基本恢复至基础值，而CD4十T淋巴细胞仍然低于麻醉前水平，说明CD4 }- T淋巴细胞的恢复慢于CD8 + T淋巴细胞和NK细胞。术后7dCD4十和CD8}- T淋巴细胞均比麻醉前明显升高，但NK细胞与麻醉前相当，表明只有T淋巴细胞在术后有反馈性的升高，而NK细胞则没有这种现象。在手术后1d,患者的各项指标就趋于正常，说明术后免疫抑制是快速的，持续时间短，并且是可逆的。随着麻醉作用的消失以及创伤修复，应激状态减弱。　　机体细胞免疫趋于正常。此外，由于脾脏是人体最大的二级淋巴器官，有丰富的T细胞和B细胞贮存，当脾脏被切除后，大量储备的淋巴细胞马上消失，这有可能反馈性地引起贮存于其它二级淋巴器官的淋巴细胞重新分布，或者淋巴细胞的新生，这可能是手术后7d时T淋巴细胞不仅恢复，而且还明显高于基础值的原因。脾切除对NK细胞活性的影响可能与手术与麻醉导致的机体免疫功能受损及肝硬化的程度有关3J.人类肝脏的 NK细胞数目比外周血NK细胞数目更高。而NK细胞在脾脏中所占比例很少，可能受脾切除的影响较小。　　本研究中T淋巴细胞亚群波动幅度较小，而NK细胞水平波动幅度较大，可能与麻醉药物对不同细胞因子的抑制程度有关。Taniguchi等工在研究内毒素诱导大鼠休克时发现使用丙泊酚可明显降低大鼠死亡率及细胞因子反应，尤其是TNF-a的产生。NK细胞无需任何激活就能识别和杀伤大量病毒和肿瘤，并且迅速启动保护机制来防御病原体的人侵}5} , NK细胞已经成为术后免疫功能研究的焦点。既往研究也显示手术期间NK细胞活性受到抑制，并且持续数天困。阿片类药物是公认的免疫抑制药。丙泊酚即使在临床浓度范围内对外周血中性粒细胞（（PMN）的趋化和吞噬作用及活性氧的产生也呈剂量依赖性抑制of.工nada等Cg1在大鼠败血症模型的研究发现，丙泊酚和咪达哇仑都能抑制外周血和腹腔白细胞过氧化氢的生成和粘附分子CDllb的表达，而丙泊酚的作用更明显。Helmy等川在人体的研究发现，连续48 h输注丙泊酚使重症患者血清促炎细胞因子工L-21俘、II_-26和TNF-a的浓度明显升高，但是咪达哩仑则使其明显降低。　　本研究仅是初步临床观察，但为进一步研究提供有益的参考。　　参考文献　　[1]Vermijlen D, Luo D, Froelich CJ, et al.  Hepatic natural killercells  exclusively   kill  splenic,!blood   natural  ki工Ler-resistanttumor cells by the perforin.lgranzyme pathway.  J Leukoc Biol,2002,72（4）：668-676.　　[2]MeBride WT, Armstrong MA, McBride匀。Immunmodula-non: an important concept in mordern anaetnesia. Anaesthesi-a.1996,01（5）：465-473.　　[3]Yao YM, Liu QG, Yang W,et al.  Effect of spleen on immunefunction of rats with liver cancer complicated by liver cirrhosis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2003,2（2）：242-246.　　[4]”I'aniguchi T. Kanakura H, Yamamoto K. Effects of posttreat-ment with propofol on mortality and cytokine responses to en-dotoxin-induced shock in rats.  Crit Care Med, 2002, 30 （4）：904-907.　　[5]Cerwenka A,工anier LL.  Natural killer cells,  viruses andcancer.  Nat Rev Immunol. 2001 ,1 < 1） ; 41-49.　　[6]Yokoyama M, Itano Y . Mizobuchi S, et al. The effects of epi-dural block on the distribution of lymphocyte subsets and natu-ral-killer cell  activity  in  patients  with  and  without  pain.　　Anesth Analg, 2001.92（2）；463-469.　　[7]Mikama K, Akakmastu H, Nishina K, et a1. Propofol inhibitshuman neutrophil functions.  Anesth  Analg, 1998, 87（3）：695-700.　　[8]Inada T,  Taniuchi S,  Shingu  K, et al.  Propofol depressedneutrophil hydrogen peroxide production more than midazo-lam, whereas adhesion molecule expression was minimally af-fected  by  both anesthetics  in rats with  abdominal sepsis.Anesth Ana1g, 2001, 92 < 2 ） ; 437-441.　　[9]He1my SA, A1-Attiyah RJ.  The immunomodulatory effects ofprolonged intravenous infusion of propofol versus midazolam incritically ill surgical patients.  Anaesthesia, 2001, 56 < 1） ; 4-8.　　（收稿日期：2012一08-27）