米索前列醇及地西泮在绝经后期取环中的应用
发表时间：2014-05-05 浏览次数：1012次
宫内节育器(IUD)一次放到宫腔，可长效避孕，是一种安全、有效、简便、经济、可逆且不影响性生活的节育方法。据统计，我国占世界使用IUD避孕总数的80%，是世界上使用IUD最多的国家。近年来，由于妇科疾病发生率升高，宫颈病变行物理或手术治疗的情况增多，兼之农村妇女保健意识差，带器时间长且不定期复查，即便绝经，若无下腹坠胀疼痛或阴道流血等不适，也不就诊。对取环术恐惧，尽可能推迟就诊，导致绝经后期时间过长取器难度增加，绝经后期妇女由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，子宫萎缩、变硬、变薄、变脆等特点使取环风险增大。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院于2001年1月～2012年1月对60例绝经后期妇女取环进行观察分析，年龄50～68岁，宫内节育器放置10～35年，绝经时间1.5～12年。
1.2 方法：术前常规B超或X线行节育器定位检查，查体排除不能耐受取环术等禁忌证，且排除青光眼、眼压高及支气管哮喘、心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者等疾病，常规行妇科检查排除炎性反应急性期，术前2h米索前列醇0.4mg阴道后穹窿放置，术时先缓慢静脉推注地西泮10mg。
1.3 观察内容及标准
1.3.1 宫颈扩张判断标准：有效：宫颈口松弛或变软，取环术时首次用5号扩宫器扩张宫颈无阻力或需要4号扩宫器至5号方可进行手术，受术者无特殊不适;无效：术时用4号扩宫器扩宫困难，需从小号开始扩宫，并且患者腹痛明显[1]。
1.3.2 疼痛分级标准：以受术者的感觉，按照语言等级评定量表法(VRS)[2]评定。一级：无痛或轻微疼痛，安静合作;二级：中度疼痛，呻吟不定，但能合作;三级：重度疼痛，无法忍受，叫嚷不定，不能合作。
1.4 统计学方法：采用SPSS统计学软件进行处理，各组计量资料差异比较分别采用χ 2、t检验。
2 结果
两组宫颈扩张情况、术中疼痛分级及手术成功率比较：结果见表1、表2。
表1 两组宫颈扩张及手术成功率比较(例)
组别 例数 有效 无效 手术成功率(%)
观察组 30 29 1 96
对照组 30 18 12 60 χ2值 11.88 37.76P值 <0.05 <0.01
表2 两组术中疼痛比较(例)
组别 例数 一级 二级 三级
观察组 30 20 9 1
对照组 30 7 17 6P值 <0.05
两组对比，观察组30例绝经后期妇女取环术中，不需要扩张宫颈及扩张较容易者29例，其中3例节育器嵌顿牢固在B超引导下取出后复查未见残留，1例取环不顺利后在宫腔镜下取出，但宫颈扩张较容易，三级疼痛者仅1例，1例患者绝经时间16年，子宫及宫颈阴道均萎缩明显，无法手术，患者放弃取环。观察组术中、术后均未见明显不良反应发生。对照组30例绝经后期妇女取环术中，不需要扩张宫颈及扩张较容易者18例，二级疼痛者17例，三级疼痛者6例，一级疼痛者仅有7例，12例患者改用药物辅助加局部麻醉后取环，6例宫颈及子宫明显萎缩，宫口无法扩张，患者疼痛不能配合，取环失败。
3 讨论
3.1 米索前列醇是一种前列腺E类药物，口服吸收快，30min达高峰，但胃肠道反应较大且用药量略大。米索前列醇能刺激宫颈细胞，使胶原酶弹性提高，蛋白酶活性增加，加速宫颈胶原的裂解，有效扩张宫颈。可减轻术中机械扩张宫颈给患者带来的痛苦，降低手术难度，使取器顺利。另外，绝经后期妇女的血压相对偏高，米索前列醇亦可扩张血管平滑肌，有轻微短暂的降压作用，所以亦可用于高血压患者[3]。
3.2 地西泮是一种脂溶性较高的药物，静脉推注后迅速进入脑神经而出现中枢神经轻度抑制作用，静脉推注2～3min起效，半衰期30min，其有效血浓度维持1～2h(取环术一般不超过30min)，宫颈主要由结缔组织和平滑肌组织构成，地西泮有较强的肌松作用，能选择地使宫颈肌纤维松弛而解痉，利于宫颈扩张，地西泮还有较好的镇静、抗焦虑作用，且有对呼吸影响小，对肝酶无影响等优点。
3.3 绝经后期：WHO将卵巢功能开始衰退即妇女出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征的一系列改变直至绝经后1年内的时间称为围绝经期，围绝经期又分为绝经过渡期及绝经期。绝经过渡期为绝经前月经的改变到月经停止的阶段。月经停止后的1年内为绝经期。月经停止1年后定为绝经后期。
3.4 绝经后期取环的时机：绝经后6个月～1年内即绝经期取环较为适宜。这个时段，卵巢内卵泡几乎用尽，剩余的卵泡对促性腺激素丧失反应，不再分泌雌激素刺激内膜生长，从而使月经停止而无生育功能。然而，此阶段由于绝经时间不长，个别卵泡偶尔可分泌雌激素，因而生殖道的萎缩还不明显，此时取器难度的发生率比绝经1年后明显降低。有报道绝经1年以上，IUD嵌顿发生率极高。随着绝经时间延长，生殖器官萎缩逐渐明显，卵巢功能衰退，卵泡耗竭，卵巢分泌雌激素的水平明显低落，导致阴道、宫颈萎缩变硬，缺乏弹性，宫颈内口变窄，子宫体萎缩，宫腔变小，IUD往往由于子宫的缩小而出现嵌顿、变形或者移位，取器难度明显增加。庄留琪等报道绝经2年以内的取器难度<5%，2年以后的取器难度明显增加达18%～35%，其中4.7%取器失败。所以，绝经后期取环争取在绝经后2年内为宜[4]。
3.5 注意事项：术前详细了解受术者的全身疾病史，尤其心血管疾病，以防术时出现意外，对每位要求取器妇女月经情况、放置节育器年限、IUD型号，有无宫颈物理治疗或手术等重点询问，术前行B超或X线检查，了解IUD的位置与宫壁的关系，详细妇科检查，了解宫颈情况、子宫大小、位置和宫颈子宫萎缩程度，初步判断取环的难易程度。有宫颈取器失败史再次取器者或选择性剖宫产术等受术者，尽可能在B超指导下手术，术前扩宫器1～5号、小刮匙、血管钳、手术剪刀等器械准备要充分。
米索前列醇是前列素衍生物，具有兴奋子宫，扩张和软化宫颈的作用，使宫颈组织软化后变软，宫颈松软便于扩张。地西泮能使宫颈平滑肌松弛、软化宫颈，促进宫颈扩张。二者有协同作用，且地西泮有镇静、抗焦虑作用，大多数受术者有紧张恐惧心理，用药镇静后减轻痛苦，避免其恐惧及痛苦不配合而导致的子宫损伤。经过对比分析，观察组采用的治疗措施可提高取环成功率，减少并发症，是一种简单、方便、效果显著且易于接受的方法。
4 参考文献
[1] 林晓军.米索前列醇用于取环术的临床效果分析[J].吉林医学，2011，32(16)：3234.
[2] 严相默.临床疼痛学[M].延边：延边人民出版社，1988：56.
[3] 王 萍，郝淑芹.尼尔雌醇配伍米索前列醇用于绝经后取环200例效果观察[J].中国保健，2007，15(12)：68.
[4] 姚晓英，黄紫蓉.围绝经期和绝经后IUD取出时机和注意事项[J].实用妇产科杂志，2008，24(11)：647.
[收稿日期：2013-10-28 编校：陈伟/郑英善]
