限制性液体复苏在创伤失血性休克救治中的临床应用
发表时间：2014-04-30 浏览次数：929次
创伤失血性休克(HTS)是临床常见的危急综合征之一，死亡率极高。液体复苏是重要的治疗手段。过去临床多采用积极(正压)、即刻复苏，主张失血后予以快速大量液体，使机体血压维持在一个较低水平。但近年来大量的研究表明，对于非控制性出血休克者，快速大量液体复苏有增加患者发生并发症的危险性，限制(低压)、延迟复苏即限制性液体复苏被逐年认可和接受[1]。选择 120例创伤失血性休克患者，采取随机对照试验，旨在探讨限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2010年2月～2013年2月我院收治的120例创伤失血性休克患者，诊断均符合《现代创伤治疗学》的休克标准。男82例，女38例，年龄12～74岁，平均(35.7±10.5)岁。其中车祸伤84例，压砸伤20例，高空坠落伤11例，刀伤5例。AIS(90)- ISS评分15～20分。轻度休克58例，中度休克47例，重度休克15 例。随机双盲法分为限制液体复苏组和积极液体复苏组，每组60 例。两组患者性别、年龄、损伤原因、损伤部位、休克程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法：所有患者均根据国际创伤急救复苏ABC原则，给予恢复血容量、保持气道通畅、行液体复苏、维持呼吸、确定紧急手术方案、预防控制感染、纠正酸中毒等分级救治措施。
1.2.1 限制液体复苏组：采用限制性液体复苏治疗。常规建立静脉通路。①轻度、中度休克者建立两条静脉通路行双通道补液：于第1个30～60 min内予输入平衡盐溶液750～1 500 ml，观察输入量至500～750 ml时，于另一通路给予7.5%高渗盐水4 ml/ kg输入，再予晶体液加羟乙基淀粉500 ml(晶胶比例2～3:l)输入，总液体量控制在1 500～l 750 m1。若收缩压维持至70 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)以上，即减慢输液速度，若休克未缓解，继续快速补液，必要时输血，直至收缩压上升至70 mm Hg。 ②重度休克者建立两条以上静脉通路，行静脉切开或中心静脉毁管，以确保补液通畅。仔细评估患者年龄、体质、病史等因素，确定晶胶体液输入量，当平衡盐溶液输入至1 000～1 500 ml，加入羟乙基淀粉1 000 ml，并准备好同型全血800～1 000 ml随时输血，将总液体量控制在2 500～3 000 ml[2]。
1.2.2 积极液体复苏组：采用快速大量液体复苏治疗，维持患者收缩压90 mm Hg以上。复苏操作同观察组。
1.3 观察指标：观察记录两组患者的液体输液量、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、血红蛋白(Hb)水平，统计治愈率及死亡率。
1.4 统计学方法：使用SPSS 16.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者实验室指标比较：较积极液体复苏组，限制液体复苏组PLT明显减少，PT明显缩短，Hb水平明显升高，液体输液量亦明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者治愈率及死亡率比较：两组患者入院时均存活。限制液体复苏组治愈53例，治愈率为88.3%，死亡7例，死亡率为11.7%，其中3例死于失血性休克后期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，4例死于多器官功能障碍综合征(MODS);积极液体复苏组治愈42例，治愈率为70.0%，死亡18例，死亡率为 30.0%，其中8例死于ARDS，10例死于MODS。限制液体复苏组治愈率高于积极液体复苏组(χ2=3.508，P=0.024<0.05)，死亡率低于积极液体复苏组(χ2=3.912，P=0.016<0.05)，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
过去的观念认为救治创伤失血性休克的关键在于快速、早期大量输入液体，级积极、充分液体复苏，以使患者尽快恢复有效血容量，同时选择性地应用血管活性药物，尽早将血压维持在正常水平，从而确保重要脏器血流灌注，防止发生休克严重并发症[3]。但临床研究表明，积极(正压)、即刻复苏，确能使机体血压维持在一个较低水平，但复苏后并发症发生机率高，如 ARDS、全身炎性反应综合征(SIRS)、MODS，严重威胁患者的生命安全[4]。本资料60例行积极液体复苏，死亡18例，其中8例死于ARDS，10例死于MODS。较同期行限制液体复苏的死亡率(11.7%)明显高(P<0.05)。提示限制性液体复苏能提高创伤失血性休克患者的治愈率，改善预后。证实了上述说法。结合研究结果，较积极液体复苏组，限制液体复苏组PLT明显减少，PT明显缩短，Hb水平明显升高，液体输液量亦明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示限制性液体复苏更能调动创伤失血性休克患者机体凝血机制及其他代偿机制，保证重要脏器的血流灌注，确保患者生命。需要指出的，限制性液体复苏对活动性出血休克者尤其胸部创伤和心脏外伤复苏效果更为明显，而对严重颅脑外伤所致休克与老年休克患者应用风险性较大，临床实践中应结合患者情况灵活选择复苏方案[5]。综上所述，较积极液体复苏，限制性液体复苏更能调动创伤失血性休克患者机体凝血机制及其他代偿机制，保证重要脏器血流灌注，提高治愈率，改善预后。但临床使用应评估患者情况而定，不能一概而论。
4 参考文献
[1] 李 春.创伤非控制性失血性休克限制性液体复苏的急诊急救应用进展[J].当代医学,2013,19(14):17.
[2] 罗琼湘,周俊杰.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用研究[J].中国实用医药,2013,14(1):11.
[3] 王 梅.限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用[J].中国中西医结合急救杂志,2010,31(1):1.
[4] 姜嘉赢.创伤失血性休克急救中限制性液体复苏的临床价值[J]. 中国医药导报,2013,10(24):159.
[5] 于天瑜.102例限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的临床研究 [J].吉林医学,2013,34(21):4252.
[收稿日期：2013-11-30 编校：苏建东]
