比索洛尔联合甲巯咪唑治疗老年亚临床甲状腺机能亢进症合并房颤疗效观察

亚临床甲状腺机能亢进症(甲亢)是一种特殊类型的甲状腺功能亢进。其血清游离三典甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)正常，而促甲状腺素(TSH)低于正常，临床表现不明显或非特异性。由于亚临床甲亢对心脏、骨骼甚至神经系统等具有潜在的危害，正确处理具有重要临床意义。采用比索洛尔联用小剂量甲巯咪唑联合治疗老年亚临床甲亢伴房颤患者，取得了较满意的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2007年1月～2012年12月收治的60岁以上Graves病所致亚临床甲亢伴房颤患者80例，其中20例患者合并高血压，3例患者合并冠心病。排除严重心力衰竭(心功能Ⅳ 级)、肝肾功能障碍、糖尿病、低血钾。分为治疗组与对照组，每组40例。两组性别、年龄、合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准[1]：亚临床甲亢诊断符合以下条件，血清TSH水平低于正常参考值下限，FT3、FT4在正常参考值范围。内源性SH 甲亢可查到明确的甲状腺病因;外源性甲亢与服用过量的L-4有关。排除引起血清TSH水平低于正常参考值的其他原因如正常妊娠，正常甲状腺功能的病态综合征，下丘脑、垂体功能障碍、应用速尿、多巴胺、糖皮质激素等药物者。

1.3 治疗方法：治疗组在口服比索洛尔2.5～5 mg/次，1次/d的基础上加用小剂量的甲巯咪唑片5～10 mg/次，1次/d;观察组给予口服比索洛尔2.5～5 mg/次，1次/d。2组均常规用阿司比林抗栓治疗，有心力衰竭者适当强心、利尿处理，连续治疗3个月，观察疗效。

1.4 疗效标准：显效：症状消失，或房颤心率转为窦性心律，心功能恢复正常。好转：症状减轻，心室率减慢<100次/min，心功能改善。无效：症状无改善，或心力衰竭加重。

1.5 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较：治疗组显效18例，好转17例，无效5例，总有效率为87.5%。对照组显效7例，好转20例，无效13例，总有效率为67.5%，治疗组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组疗效比较(例)

组别    例数     显效    有效    无效     总有效率(%)

治疗组   40      18       17      5         87.5

对照组   40       7       20      13        67.5

2.2 两组患者治疗后心率、房颤心律、TSH比较：治疗组治疗后心率明显下降，转窦性心率25例，TSH水平明显升高。对照组治疗后，心率也有一定程度的下降，转窦性心律10例，TSH无改善。治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者治疗前后HR、房颤、TSH的改善状况比较(x ± s)

组别              时间     房颤(例)      24 h平均HR(次/min)      TSH(μIU/L)

治疗组           治疗前     40           95.1±22.5               0.15±0.05

                 治疗后     15           70.3±19.3               3.45±0.25

对照组           治疗前     40           97.1±19.5               0.15±0.03

                 治疗后     30           90.3±18.3               0.14±0.08

2.3 不良反应：治疗组治疗3个月后有2例出现临床甲减，但程度轻微，无皮疹、粒细胞减少、中毒性肝炎等不良反应。两组患者均未发现心力衰竭加重。

3 讨论

亚临床甲亢治疗虽然缺乏大规模循证医学的证据，但已有的研究证实，治疗亚临床甲亢可在心血管病方面获益，骨密度得到改善。依据美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)指南亚临床甲亢的治疗原则如下[2]，如果满足以下条件之一者，建议进行亚临床甲亢的治疗：①≥65岁的老年患者;②未服用雌激素或二磷酸盐治疗的绝经后女性;③患有骨质疏松或心脏疾病或具有心血管危险因素的患者;④有甲亢症状的患者。亚临床甲亢的治疗方法：Graves病所致亚临床甲亢，选择低剂量抗甲亢药物如甲巯咪唑5～10 mg/d，或丙硫氧嘧啶 50～100 mg/d。除了针对甲亢的治疗外，还有一般辅助治疗，如 β-受体阻滞剂，房颤患者给抗凝治疗等。

抗甲亢药物仍是目前治疗甲亢的首选。药物的选择首先要考虑的是它的副作用。目前资料证明甲巯咪唑的不良反应显著低于丙基硫氧嘧啶，且甲巯咪唑的不良反应与剂量相关，丙基硫氧嘧啶的不良反应与剂量无关[3]。本组资料显示经小剂量的甲巯咪唑治疗后，只有2例患者治疗3个月后出现轻微的亚临床甲减，发生率仅5%。未发现粒细胞减少，皮疹、中毒性肝炎等不良反应。说明小剂量的甲巯咪唑治疗是安全的。

亚临床甲亢可影响患者心脏的形态与功能，增加房性期外搏动和左室心肌重量，增强左室收缩功能，使舒张功能受损。小剂量甲巯咪唑可以将TSH维持在正常范围内，可改善患者轻微的精神异常以及情绪紊乱，减少房颤的可能促发因素;且可改善亚临床甲亢导致的心脏迷走神经调节功能受损情况;减少相对较高水平的甲状腺激素直接作用于心肌细胞诱发心律失常，改善 FT3所介导的血流动力学负荷增加所引发的心肌肥厚;逆转由于降低副交感神经活性所引发的静息心率升高，从而可有效降低房颤的发生率.降低发生心力衰竭的可能[4]。 因此对于SH合并AF 房颤患者，早期小剂量甲巯咪唑治疗不仅有效改善心脏舒张功能、控制心率、提高窦性心律维持率，治疗的益处大于风险[5]。本组资料显示治疗组与对照组相比，症状改善、房颤转窦率、心室率控制、TSH水平提高等均有显著的效果，差异有统计学意义(P<0.05)。

脑卒中是房颤最严重的并发症。房颤不仅使心房扩大及心房机械功能减低，且影响左心室结构及功能;积极控制心室率、改善房室重构及功能对永久性房颤患者具有重要的意义。β-受体阻滞剂可竞争性与细胞膜的受体结合，阻断和逆转儿茶酚胺的作用，降低心率。普萘洛尔是非选择性β-受体阻滞剂，比索洛尔和美托洛尔是选择性β-受体阻滞剂，生物利用度普萘洛尔为 30%，美托洛尔为50%，比索洛尔大于90%。比索洛尔由于半衰期较长，服用简单，控制心率较平稳[6]。高度选择性的β-受体阻滞剂比索洛尔可将非选择β-受体阻滞剂的不良反应降到最低，可有效改善持续性非瓣膜性心房颤动患者的心房结构重构，防治心房颤动[7-8]。本研究也发现单用比索洛尔治疗老年亚临床甲亢合并房颤患者有效率达到65%，未发现有心力衰竭加重、血压下降等明显的不良反应。笔者认为比索洛尔治疗老年亚临床甲亢合并房颤是安全有效的，应该作为首先药物。

综上所述，老年亚临床甲亢患者，在应用比索洛尔治疗的基础上，加用小剂量的甲巯咪唑抗甲状治疗，可以有效提高TSH水平，恢复窦性心律，降低房颤的复发。两者合用具有协同作用，是一种治疗老年亚临床甲亢合并房颤的安全有效的治疗方法，值得临床推广。

4 参考文献

[1] 施亚雄,施秉银,许曼音.亚临床甲状腺功能亢进症[J].国外医学,2005,25(1):36.

[2] Bahn RS,Tch HB,Cooper DS,et al.Hyperthyroidism andother causes of thyrotoxinosis:management guidelines of the American Thyroid Association and American Asmeiation of Clinical Endocrinologists[J].Endoer Proact,2011,17(3):457.

[3] 刘 超,蒋 琳.抗甲状腺药物不良反应的再认识[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(6):529.

[4] 孙月玲,韩 薇.心力衰竭合并亚临床甲状腺功能亢进患者抗甲状腺治疗的临床疗效观察[J].中国伤残医学,2011,19(11):10.

[5] 杜馥曼,杨玉芝,王嵬民,等.小剂量甲巯咪唑治疗亚临床甲状腺功能亢进症合并阵发性房颤的临床观察[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(5):420.

[6] 刘剑锋,谢 敏,郑 丹,等.比索洛尔、美托洛尔和普萘洛尔治疗甲状腺功能亢进性心动过速疗效比较[J].中华内科杂志,2010,49(8):701. [7] 王 芳,张志利.两种β-受体阻滞剂对甲亢患者甲状腺激素及糖脂代谢的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(3):267. [8] 李宏方.比索洛尔对预防心房颤动复发及对心房重构的影响[J]. 临床荟萃,2009,24(20):1819.

[收稿日期：2013-11-20 编校：郑英善]