右美托咪定在颅脑损伤患者中的应用

颅脑损伤患者常出现躁动, 躁动可使患者发生意外损伤,进一步加重继发性脑损伤［1］,这不利于患者的护理与治疗。临床上对躁动患者常应用镇静和镇痛药物,但部分镇静和镇痛药物可明显影响患者的呼吸循环功能［2］。右美托咪定是新型镇静药物,可兴奋体内α2受体,产生镇静和镇痛作用。本研究旨在观察右美托咪定在颅脑损伤患者中的镇静效果,为临床用药提供参考。现报告如下。　　

1 资料与方法

1．1 一般资料：选择我院ICU收治颅脑损伤患者60例,随机分为两组：右美托咪定组30例,男22例,女8例,年龄（43.1±2.5）岁；GCS评分（7.8±2.1）分；诊断情况:硬膜外血肿9例,硬膜下血肿7例,脑内血肿7例,脑挫裂伤5例,颅底骨折2例。咪唑地西泮组30例,男21例,女9例;年龄（42.9±4.1）岁；GCS评分（7.6±3.5）分；诊断情况:硬膜外血肿10例,硬膜下血肿6例,脑内血肿5例,脑挫裂伤6例,颅底骨折3例。两组患者性别、年龄、入科时GCS评分、诊断情况等差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均出现躁动,并已排除尿潴留、体位不当、缺氧、休克等原因。

1．2方法：两组患者入ICU后吸氧,监测生命体征。根据实际情况给予对症、抗感染、营养支持、补液及保护重要脏器功能等治疗。右美托咪定组患者给予右美托咪定治疗,先给予负荷剂量1 μg/kg,静脉泵注10 min,继以0.2~0.7 μg/（kg·min）的速度维持。咪唑地西泮组给予咪唑地西泮治疗,先给予负荷剂量0.06 mg/kg,继以0.04~0.20 mg/（kg·h）的速度维持。两组用药速度以最小剂量控制躁动又不使患者的SpO2＜90%为原则。在治疗过程中,当患者用药后2 h内因呼吸抑制而需要机械通气治疗或病情加重时,该患者部分数据被排除出本研究。如患者心率<50次/min,静脉推注阿托品0.25~0.5 mg。如收缩压＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）或者＜来院时的20%时,静脉推注多巴胺1~2 mg。

1．3观察指标：两组患者用药后2 h的治疗效果,两组患者用药前和用药后2 h血压、心率和SpO2的变化情况,观察右美托咪定组患者不良反应发生情况(低血压和心动过缓等)。治疗效果评估标准：无效（躁动无改善）、有效（躁动明显改善,但未完全消失）、显效（躁动完全消失）。

1．4统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,计量资料采用均数±标准差（x±s）表示,组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1治疗效果：右美托咪定组有24例显效,5例有效,1例用药后2 h内硬膜外血肿增大需行手术治疗；咪唑地西泮组有23例显效,4例有效,3例因用药后呼吸抑制需机械通气治疗。两组患者的治疗效果相当(P>0.05)。

2．2两组患者血压、心率和SpO2的变化情况：两组患者用药前的血压、心率和SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组患者用药后的血压、心率比咪唑地西泮组的低(P＜0.05)。两组患者用药后的SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2．3两组患者不良反应发生情况：右美托咪啶组患者中有1例给药后HR＜50次/min,应用阿托品0.5 mg后恢复至正常。其他患者没有低血压和心动过缓等不良反应。

3 讨论

躁动常发生于颅脑损伤患者,临床表现包括胡言乱语、哭喊、呻吟、肢体无意识活动、谵妄等。躁动发生主要有两个原因［3］:①疼痛和颅内高压,颅脑损伤患者常存在头部伤口、颅骨骨折、硬脑膜血管损伤和颅内压力增高等病理情况,这些因素可刺激硬脑膜产生疼痛,使昏睡或昏迷的患者躁动不安、肌张力增高。②脑损伤后急性精神障碍。脑额、颞、顶叶损伤后昏迷或昏睡的患者可发生外伤性谵妄,即外伤性急性精神障碍（临床表现为易激惹、抵抗、不合作等）［4］。躁动的危害有两方面：①意外事件发生（如气管导管、中心静脉导管脱出等）,这些可造成严重后果［5］。②躁动引起应激反应,使患者心率加快、血压升高、耗氧增加,加重脑水肿、增高颅内压,严重者甚至发生颅内再出血和颅高压危象,需第二次手术。故对躁动患者实施镇静治疗极其重要,但由于颅脑损伤患者常有意识障碍和呼吸系统功能不全,应用镇静药物不仅影响医生观察患者的意识,增加医生评估患者病情的难度,还可抑制患者的呼吸功能。因此选择合适的镇静药物成为医生重点注的问题［6］。   咪唑地西泮是目前ICU中常用的镇静药物,其半衰期短,抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘作用明显,可减轻患者的应激反应。但重复或持续静脉推注咪唑地西泮仍会发生蓄积作用,影响患者的意识和呼吸功能。右美托咪定是新型α2受体激动剂,受体选择性高。其主要兴奋脑干蓝斑核内α2A受体产生镇静作用,兴奋脊髓内α2C受体则产生镇痛作用。右美托咪定的镇静特点是:患者类似自然睡眠状态,可随时被唤醒且合作良好。在产生镇静镇痛的同时,右美托咪定几乎不影响患者呼吸且可能有神经保护作用［7］。目前右美托咪定已被美国药品与食品管理局（FDA）批准可在ICU中需短时间（<24 h）镇静与镇痛的成人患者中应用。

本研究结果表明,两种药物均可有效镇静患者,治疗效果相当。但右美托嘧啶组的患者用药后血压、心率更低,这可能是由于右旋美托咪啶可抑制交感神经功能,增强迷走神经活性。理论上咪唑地西泮有剂量依赖性呼吸抑制作用,其呼吸抑制作用应比右旋美托咪啶强,而本研究中两组患者用药后的SpO2相当,没有差异的原因可能是：①咪唑地西泮剂量较小,患者的呼吸抑制作用轻微［8］。②患者持续吸氧,在吸氧情况下,即使有一定的呼吸抑制,患者的SpO2也不下降。尽管本研究中右美托咪啶组患者中仅有1例给药后出现心率减慢；但右旋美托咪啶的常见不良反应是血压下降和心率减慢,而颅脑损伤患者常因库欣反应表现为心率减慢,故应用时还是应备好阿托品和多巴胺等药物。

综上所述,右旋美托咪啶具有镇静效果好、对呼吸功能影响小、不良反应(低血压和心动过缓)少且可应用阿托品和多巴胺行对症处理等优点,值得在躁动的颅脑损伤患者中推广应用。

4 参考文献

［1］Lombard LA,Zafonte RD.Agitation after traumatic brain injury:considerations and treatment options［J］.Am J Phys Med Rehabi,2005,84(10):797.

［2］Flanagan SR,Elovic EP,Sandel E.Managing agitation associated with traumatic brain injury:behavioral versus pharmacologic interventions［J］.PMR,2009,1(1):76.

［3］郭祚国,韦世阳,周连银,等.脑损伤患者躁动的原因及镇静镇痛研究［J］.中华创伤杂志,2005,21(10):757.

［4］柏力,韩雪玲,乌胜平,等.急诊颅脑损伤623例躁动的处理分析［J］.西南军医,2010,12(4):730.

［5］年士艳,冯磊.老年患者术后躁动的原因分析及处理［J］.实用医学杂志,2010,26(4):709.

［6］Schweickert WD,Pohlman MC,Pohlman AS,et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial［J］. Lancet,2009,73(9678):1874.

［7］姚月勤.右美托嘧啶预防谵妄的研究进展及机制［J］.中国当代医药,2009,16(24):53.

［8］石玉岚,朱敏.咪达唑仑静注对呼吸抑制作用的观察［J］.药物不良反应杂志,2005,7(1):20.