心内科门诊患者阿司匹林使用情况的分析

　　　作者：周立英　高方明 作者单位：新疆人民医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830001

　　【摘要】：目的：设计调查表格对心内科门诊使用阿司匹林的患者进行随访，分析阿司匹林临床应用的现状。方法：在心内科门诊随机抽取300例正在服用阿司匹林的患者，调查阿司匹林的使用剂量，并分析用量不足的原因。结果：在300例患者中，39.3% (118/300)患者服药剂量不正确;164例未曾住院治疗的门诊随访患者中，57.3% (94/164)剂量过低;136例心内科出院后门诊随访的患者中，17.6% (24/136)剂量过低。阿司匹林使用剂量不正确的主要原因为：患者担心出现不良反应，非心内专科医生指导，门诊医生随访中忽略询问使用情况。结论：尽管阿司匹林已广泛应用于心血管疾病的一级、二级预防，但却普遍存在使用剂量过低的情况。

　　【关键词】 阿司匹林　心血管疾病　治疗

　　An analysis on use of aspirin in cardiac outpatients

　　ZHOU Liying，GAO Fangming

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(6):560

　　Abstract：Objective:To investigate and followup current status of the use of aspirin in cardiac outpatients and analyze the cause and clinical significance of its inappropriate use.Methods:Three hundred patients were randomly selected from the outpatient of cardiology department to inquire their doses of aspirin and analyze varied causes of underdose.Results:Among 300 patients studied，39.3% (118/300) had a wrong dose of aspirin;in 164 cardiac outpatients never hospitalized，57.3% (94 /164) took underdose of aspirin，and only 24 of 136 (17.6% ) outpatients discharged from the hospitals took underdose of aspirin.The main cause of underdose was that patients feared its adverse reaction of bleeding，wrong instructions from noncardiac doctors，and doctors′ negligence to inquire patients′ use of aspirin during their visits.Conclusion:In spite of aspirin is extensively used in primary and secondary prevention for cardiovascular diseases for a long time，but underdose of aspirin is still common in practice.

　　Key words：Aspirin;Cardiovascular disease;Therapy

　　阿司匹林是临床上最常用的抗血小板药，是环氧酶抑制剂，主要通过减少血栓素A2的合成发挥抗血小板作用[1]。小剂量阿司匹林抗血小板作用在下述疾病中已经得到循证医学的证实：心肌梗塞的一级和二级预防、急性心肌梗塞、心绞痛、血管成形术后、心房颤动、瓣膜性心脏病等。目前全球已有超过30个国家/地区批准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防[2，3]。2003年一项统计数字显示我国冠心病和脑梗塞患者阿司匹林使用率还不到15%，而美国心脏协会2005年11月年会统计资料显示目前美国冠心病住院患者阿司匹林使用率均在95%以上;循证医学证实阿司匹林长期应用的最佳剂量为75～150mg/d，急性期需要增加剂量(150～300mg/d)，而中国2004年调查显示超过60%的患者使用小于75mg/d的剂量，达不到应有的效果;欧美指南推荐如无禁忌证阿司匹林可终生服用。我国的指南也推荐长期服用。但是我们在日常的心内科门诊工作中发现阿司匹林使用率低、使用剂量低(小于75mg/d)以及停用阿司匹林治疗问题，为此作了随机抽样问卷随访，希望引起广大医生的关注。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　在新疆自治区人民医院心内科门诊随机抽取300例使用阿司匹林的患者，为2008年8月至11月就诊的患者;男166例，女134例，年龄37～76，平均(65±8)岁。其中，164例为未曾住院的门诊随访患者，男92例，女72例，年龄36～73，平均(64±9)岁;病因：陈旧心肌梗塞32例，不稳定型心绞痛(UAP)44例，稳定型心绞痛(SAP)88例。136例为曾入院治疗的出院后随访的患者，男76例,女60例，年龄39～78，平均(67±10)岁;病因：因急性心肌梗塞(AMI)64例，UAP 48例，SAP 16例，其他原因8例。所有入选的患者，均为对阿司匹林不过敏或能耐受的、需接受治疗的患者。

　　1.2 方法

　　询问阿司匹林的使用剂量，分析用量不当(以剂量不足为主)的原因。本研究所参照的阿司匹林正确剂量为国内外各项指南所推荐的≥75 mg。

　　1.3 统计学处理

　　采用PEMS 3.1 统计软件，计数资料间用x2检验或秩和检验比较。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 门诊患者使用不同剂量阿司匹林的情况

　　在300例患者中，39.3% (118/300)患者剂量不足;164例未曾住院治疗的门诊随访的患者中，57.3% (94/164)服药剂量过低;136例心内科出院后门诊随访的患者中，17.6% (24/164)患者服药剂量过低。经秩和检验P<0.05。结果见表1。表1 门诊患者使用不同剂量阿司匹林的情况 (略)注：两组在使用阿司匹林的剂量上差异经秩和检验，P<0.05。

　　2.2 两组门诊随访患者阿司匹林剂量过低原因

　　曾经心内科住院的门诊患者各种剂量不足的原因显著少于未曾心内科住院的门诊患者(P<0.05)，见表2。表2 心内科门诊患者阿司匹林使用剂量<75mg/d的原因 n(略)注：两组使用阿司匹林剂量过低的原因差异经x2检验，P<0.05。

　　3 讨 论

　　近年来循证医学研究显示阿司匹林抗血小板治疗在心血管疾病治疗中的益处,2002年抗栓试验协作组(ATC)在英国医学杂志上发表了一项荟萃分析[4]，结果显示：阿司匹林能够降低严重血管事件约25%，其中，非致死性MI降低34%，非致死性脑梗塞降低25%，血管性死亡降低15%。在不同类型高危患者中，使用阿司匹林均可获益;此外，小剂量100mg/d(75～150mg/d)阿司匹林长期服用，能够获得相对最佳的耐受性和疗效，增加阿司匹林的剂量(大于150mg/d)，并没有增强其抗血小板的功效，不良反应反而增加;而剂量过小(小于75mg/d)时，疗效则不确定。2006年美国心脏病协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病二级预防指南推荐阿司匹林长期使用的剂量为75～162mg/d[3]。

　　本研究通过心内科门诊随访，发现曾在心内科住院的门诊患者使用阿司匹林剂量不足的比例显著少于未曾住院的门诊患者;患者使用阿司匹林剂量不恰当的原因有：(1)基层及非心内科专科医生对阿司匹林的使用重视不够或认识不清。因此，应加强对基层及全科医生对各种指南以及大型临床医学试验的了解，使之真正地理解并应用于临床实践中;(2)医生和/或患者担心出现不良反应。阿司匹林的不良反应有：过敏，药物的胃肠刺激作用所致的上腹部不适、恶心、纳差，消化道出血，皮肤出血点等。但目前的推荐剂量的不良反应发生率较低，阿司匹林的获益远远大于风险。ATC荟萃分析指出，应用小剂量阿司匹林进行二级预防，减少严重心血管事件的绝对获益为：22～38/1000病人年。在一级预防人群中，每1 000名5年冠心病发生风险超过5%的患者中，阿司匹林可以避免6～12次AMI发作。而阿司匹林引起的大出血发生率极低[5]。阿司匹林引起的胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血与剂量相关，一项综合了51项临床试验，包括338 191例患者的荟萃分析显示[6]，100mg以下阿司匹林胃肠道出血发生率为1.1%，100～325mg为2.4%，325mg以上为2.5%;国内刘飒等[7]报告15 526人次服用阿司匹林，消化道出血率50 mg/d者为0.37%，75 mg/d者为0.54%，100 mg/d者为0.61%。这些不良反应可以通过质子泵抑制剂或肠溶型制剂来处理，可以达到副作用少，疗效佳的效果;(3)患者使用不同剂量、种类的阿司匹林，容易混淆服药量。如：有的患者先服用拜阿司匹林(100 mg/片)，1 片/d 后，改为25 mg的小剂量的肠溶阿司匹林时仍服用1片，导致剂量不足。有的医生对长期随诊取药的患者，看到患者病历上记载了已服用了阿司匹林就不再仔细询问就简单地开药。所以，在实际临床工作中，应详细地询问门诊患者是否服药、服用药品的商品名、服药的剂量、次数。2005年中国和比利时、德国联合进行的中国阿司匹林一级预防费用-效益研究结果显示：对于冠心病风险大于0.98%/年的人群，应用阿司匹林即可以节约医疗费用。对于冠心病风险大于1.5%/年的人群应用阿司匹林一级预防，每人每年可以节约92元医疗费用，如果以保守的5 000万人群计算(中国仅高血压人群就高达1.6亿)，则每年可节约医疗费用46亿元人民币[8]。对此，应引导患者正确认识使用阿司匹林的益处，普及合理安全用药的知识，建立门诊患者随访档案，提高患者用药的依从性。

　　【参考文献】

　　[1]Carlo Patrono，Luis A,García Rodríguez，et al. Lowdose aspirin for the prevention of atherothrombosis[J].N Engl J Med,2005，353:2373-2383.

　　[2]Larry B,Goldstein，Robert A,et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American heart association/American stroke association stroke council: cosponsored by the atherosclerotic peripheral vascular disease interdisciplinary working group;cardiovascular nursing council;clinical cardiology council;nutrition，physical activity，and metabolism council;and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group:the American academy of neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke,2006,37:1583-1633.

　　[3]Sidney C,Smith Jr，Jerilyn A，et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the national heart,lung，and blood institute[J].Circulation,2006,113: 2363-2372.

　　[4]Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients[J].BMJ，2002,324:71-86.

　　[5]James E,Dalen MD.Aspirin to prevent heart attack and stroke: what′s the right dose?[J]. Am J Med,2006,119:198-202.

　　[6]李小鹰，胡大一.阿司匹林临床手册[M].第一版.2007.

　　[7]刘 飒，崔国方.阿司匹林致上消化道出血分析[J].心血管康复医学杂志，2006，15(1)：71.

　　[8]规范应用阿司匹林中国专家共识.中国医学信息报[R].2006，21 (07): 11.