不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞作用的影响

　　下肢骨科术后疼痛往往被患者描述为难以忍受特别是手术后 鹤 h内是最痛的时期Ela.骨科术后肝素抗凝治疗限制了硬膜外镇痛的应用彐，目前长效的局部麻醉药单次阻滞最多能够提供 良好的镇痛大约9~14h,如延长局部麻醉药作用时间将减少患者疼痛程度□。地塞米松复合罗哌卡因可以明显延长罗哌卡因臂丛神经阻滞时间□，但不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞时间是否不同目前尚不清楚。本研究评价不同剂量地塞米松对于0.4%罗 哌卡因腰丛-坐骨神经联合阻滞起效和作用时间的影响。　　资料与方法　　一般资料 60例 内、外踝关节骨折拟行手术患者 ,男 43例 ,女 17例 ,年龄18~62岁 ,体重或 Ⅱ级。排除标准：严重肝肾及血液系统功能障碍、糖尿病、先天性神经肌肉疾病、充血性心力衰竭、穿刺部位感染的患者。所有患者被随机分为三组 ,每组20例。　　方法　　所有患者人手术室后均监测ECG、和NIBP,持续面罩吸氧。神经阻滞前给予芬太尼、咪达唑仑0.03mg/kg静脉注射。在神经刺激器引导下 ,用神经刺激针行腰大肌间隙腰丛和坐骨神经阻滞 ,刺激频率设为 2Hz,刺激电流强度开始设为1. O mA,后渐减至约0,3mA并维持受刺激肌群轻微运动反应。诱发成功后注入试验用药组 :0. 4%罗哌卡因 50ml;B组 :0,4%罗 哌卡因加人地塞米松5mg;C组 :0. 4%罗哌卡因加人地塞米松10mg. 腰丛25ml,坐骨神经25ml.　　腰丛阻滞采取L4棘突途径 ,诱导出现股四头肌收缩时按照上述方法确定位置后 ,缓慢注入试验用药每 5ml回抽1次。坐骨神经阻滞采用经典后路方法 ,诱导出现是背屈或跖屈为 目标运动反应按照上述方法确定位置后 ,缓 慢注入试验用药25ml,每回抽一次。操作结束之后，30min内 每5分钟 ,测试一次股神经（大腿前面髌骨部）和 坐骨神经支配皮肤区域（足背外侧）的针刺痛觉是否消失，同时评价髋、膝、踝关节的运动情况。若 30min后 股神经和坐骨神经支配皮肤区域针刺痛觉仍未消失则该病例退出研究。手术结束后给予患者配制静脉镇痛泵 ,静脉镇痛泵的配方为舒芬太尼 1.5u酽 ml,昂丹司琼16mg,共 100ml,无背景输注 ,单次给药剂量2ml,锁定时间10min. 为了达到双盲 目的，药液的配制者在操作者诱导出目标肌肉运动后帮助推注药液 ,操作完成后 由操作者（不知道药液配方）对临床麻醉学杂志⒛13年 3月第29卷第3期 J Chn Anestl△e“ol,Marcl12013,V°药物的阻滞情况进行评估 ,术后 由操作者对患者进行随访 ,记录感觉和运动阻滞时间，并记录所有不 良事件。　　观察指标　　观察并记录腰丛、坐骨神经感觉阻滞起效时间（从注药完毕到相应神经支配皮肤针刺痛觉消失时间）和运动阻滞起效时间（从注药完毕到相应神经支配关节活动消失时间）、 感觉阻滞持续时间（注药完毕至相应神经支配皮肤第一次感觉疼痛所需时间）、运动阻滞持续时间（注药完毕至相应神经支配关节肌力完全恢复正常所需时间）E⒋冂。观察并记录三组患者术后⒛、48h镇痛泵的舒芬太尼用量、按压`总次数和有效次数，记录三组患者术后 12、 ⒛、、娲 h的数字疼痛分级法（N6）评分及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率。　　统计分析 采用 SPSS11,5软件包处理，所得计量资料用均数±标准差（Ⅰ±s）表示。计量资料均数比较用 ∠检验 ,计数资料用x2检验 ,组 间比较采用单因素方差分析。　　结 果　　三组患者性别构成、年龄、身高、体重差异无统计学意义。所有阻滞均达到手术要求，无患者退出研究。　　二组患者腰丛、坐骨神经感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间组间差异无统计学意义。A组患者腰丛、坐骨神经感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间明显短于B、C组（P（0,01），且 B组明显短于C组（P<0.01×表1）。　　A组患者术后12、 狂 h的 NRS评分为E（5,2土、 （3.4± 0.5）分],明 显高于 B组的E（1.1±、（1,6±0.6）分彐和 C组的E（0.4±0.1）、±0,2）分彐（P<0,05）。 三组患者术后 36、 48h的评分，均小于3分，差异无统计学意义。A组患者按压总次数、有效次数明显高于B、 C组（P（0.05×表2）。　　术后48h舒芬太尼用量 A组为（79.3±明显 多于 B组 的（25.9± 9.D ug和 C组的±2.8）ug（P<0· 05）。 A组有 6例 ,B、C组各有1例患者恶心。三组恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不 良反应的发生率差异无统计学意义。　　讨 论　　许多学者发现在局部麻醉药中加人一些药物如肾上腺素、可乐定、阿片类和地塞米松等可以延长局部麻醉药的神经阻滞时间，延缓患者术后疼痛出现时间，减少阿片类药物的使用 ,减少相关并发症的发生D~丬。动物实验和临床研究发现地塞米松应用于局部阻滞对神经结构和功能没有长期的影响，可 安全地复合局部麻醉药用于神经阻滞麻醉中。地塞米松延长局部麻醉药神经阻滞作用的机制尚不清楚。　　一般认为糖皮质激素可以使局部血管产生一定程度的收缩 ,从而减缓局部麻醉药的吸收，延长了局部麻醉药的作用时间。还有认为地塞米松增加了 C纤维上抑制性钾通道的活性从而减轻了疼痛彐。　　本研究显示在腰丛一坐骨神经阻滞中，地塞米松可以明显延长罗哌卡因的阻滞时间。B组局部麻醉药中加人 5mg地塞米松使0.4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经感觉阻滞持续时间平均由8h延长到左右 ,运动阻滞持续时间平均由6h延长到11h左右。感觉、运动阻滞持续时间平均延长 1倍左右。　　组局部麻醉药中加人 10mg地塞米松使0,4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经感觉阻滞持续时间平均由延长24h左右 ,运动阻滞持续时间平均由6h延长到14h. 运动、感觉阻滞持续时间平均延长倍。由此可见不同剂量地塞米松对 0.4%罗哌卡因阻滞作用时间不同。Cummillgs等E1]在0,5%罗 哌卡因30ml中加人 8mg地塞米松发现罗哌卡因的作用时间由11.8h延长到”.2h,与本文研究结果类似。　　本研究中较小剂量的地塞米松延长了罗哌卡因局部麻醉药阻滞作用时间。较大剂量地塞米松通过静脉注射可以减少阿片类镇痛药的用量。刘月江等□认为地塞米松主要通过局部机制而不是全身机制延长了局部麻醉药阻滞作用时间。地塞米松延长了罗哌卡因的作用时间，减少了静脉阿片类药物的用量，A组 准8h舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数明显比B、C组多。从表1可以看到三组感觉、运动阻滞起效时间无显着性差异 ,由 此可见虽然地塞米松可以延长罗哌卡因感觉、运动阻滞持续时间，但并不能缩短腰丛-坐骨神经感觉、运动起效时间。表1中可显示三组中运动阻滞的起效时间要长于感觉阻滞起效时间，而运动阻滞持续时间要短于感觉阻滞持续时间，提示罗哌卡因对神经感觉阻滞程度要强于运动阻滞。　　综上所述，5mg和 10mg地塞米松均能延长。 4%罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞作用时间，地 塞米松 10mg能较5mg延长罗哌卡因作用时间。至于更大剂量的地塞米松是否能进一步延长罗哌卡因的作用时间需要继续研究。　　参 考 文 献　　[1] stlassels SA,Chen C,Carl DB. Postoperatlve analgesla:eCo-n°nics, resource use, and patient satisfac⒒°n in an urbanteaching hospita1. Anesth Analg, 2oo2, 9迮（1）： 130-137,　　[2] Barringt.n MI,○lhe D,L. wK,et aI, tˉontinu°us fem°rdnerve blockade or epidural analgesia after t° tal knee rcplaceˉment: a prospective randonized controlled tria1. AnesthAnalg, 2005,101（6）： 1824-1829　　[3] BItlmmett CM,Nordi MA,Pdmisan°JM,et d. Pehneurd adn1inistration of de》 了nedetor.△ ldine in c° mbination Ⅵ犭th bupiva-caine enhances sensory and motor blockade in sciatic nervebl° ck with° ut inducing neurotoXicity in rat, Anesthesi°1ogy,2008,109（3）： 502-511　　[4] Cummiqgs KC3rd,Naplerkowskl DE,Pall Sanchez I,et a1.Effect°￡dexamethasone°n the duration of intersca1ene nervebl° cks、厂“hr°pivacaine°r bupivacaine Br J Anaesth, 2011,107（3）： 446-453.　　[5] 刘月江 ,王臻 ,景亮。地塞米松对0,5%罗哌卡 因腰丛一坐骨神经联 合 阻 滞 作 用 的 影 响 临 床 麻 醉 学 杂 志 ,⒛10,26（2）：104-106　　[6] Kopacz DJ,Lacouture PG,Wu D,et a1. The d°se responseand effects. f dexamcthas° ne on bupivacaine ll△ icrocapsules forintcrc°stal blockade （T9 to T11） in hea1thy vo1unteers.Anesth Ana1g, 2oo3, 96（2）： 576-582　　（收稿 日期 :2012-0士-21）