术中使用骨水泥引起严重心血管功能紊乱2例
发表时间：2011-06-27 浏览次数：429次
作者：曾昭池,陆国平,阳海波,郭中凯 作者单位：解放军第169医院 骨科，湖南 衡阳， 421002
【关键词】 骨水泥;心血管功能紊乱
例1，女，76岁，体质量43 kg。因左股骨颈骨折，拟在腰-硬联合麻醉下行左全髋置换术(骨水泥型)。患者术前有高血压史40余年，基底节腔隙性梗死史2年。ECG示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，心肌缺血。一般情况良好，ASAIII级。术前30 min 肌内注射东莨菪碱0.3 mg。入室时患者意识清，血压(BP)160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)70次/min，SpO298%。术中监测ECG，BP，SpO2，开放上肢静脉后输入林格液。于右侧卧位下行L 3~4穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因复合液2 ml，向头置管4 cm。测平面至T11，BP 135/75 mmHg，HR 65次/min，SpO2100%(吸氧)。手术开始1 h 后完成股骨干扩髓，髓腔冲洗，BP 115/60 mmHg，HR 60次/min，SpO2 99%，已输入林格液1 000 ml，出血250 ml，尿量500 ml。髓腔灌入骨水泥后约1 min，HR迅速下降，最低38次/min，BP 50/25 mmHg，SpO2 88%，未经处理，约1 min 后逐渐回升至65次/min，BP 87/48 mmHg，SpO2 96%，浅快呼吸，呼吸(R)38次/min，意识不清，双瞳孔等大，对光反应灵敏。10 min 后，HR 101次/min，BP 120/65 mmHg，SpO2 100%，稳定至手术结束。手术中出血400 ml，尿量600 ml，输液2 000 ml。术后头颅MRA示桥脑腔隙性梗死、基底节陈旧性腔隙性梗死。后转入神经内科，经改善脑血液供应，保护脑神经，促醒治疗，治愈出院。) 2007年6月 第35卷 第3期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic) 例2，男，92岁，体质量65 kg。因右股骨颈骨折，拟在硬外麻醉下行右股骨头置换术(骨水泥型)。患者术前有肺心病、冠心病多年，半年前患肺部感染，住院治疗已好转，对磺胺、链霉素、氨基酸过敏。ECG示窦性心动过速，QRS肢导低电压，心室肌复极不均。血气分析pH 7.53，PaO263.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2 30.3 mmHg，HCOC26.5 mmol/L，SpO2 87.3%。ASAIV级。术前30 min 肌内注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。入室患者意识淡漠，BP 150/75 mmHg，HR 105次/min，SpO2 94%。右颈外静脉置管输入林格液，连续监测BP，ECG，SpO2。于左侧卧位行L1~2间隙穿刺，向尾置管4 cm，穿刺顺利。硬膜外腔注入试验量2%盐酸利多卡因3 ml，5 min 后注入0.5%罗哌卡因+1%盐酸利多卡因复合液5 ml，测平面至T10~11 。开始手术，术中面罩吸氧，SpO2 100%。手术开始后50 min 完成扩髓，冲洗。已输入林格液800 ml，出血200 ml，尿量150 ml，BP 110/60 mmHg，HR 115次/min，SpO2 100%。髓腔灌入骨水泥后约1.5 min ，患者心率迅速降低，随之自主呼吸消失，立即面罩加压控制呼吸，静脉点滴阿托品1 mg。最低HR 41次/min，BP 70/36 mmHg， SpO2 80%，后HR逐渐上升至90次/min，BP 105/40 mmHg，4 min 后又迅速下降，逐渐停搏。分次给予肾上腺素6 mg，异丙肾上腺素0.15 mg，KCl 1.0 g，NaHO3150 ml，林格液1 000 ml，胸外心脏按压，电除颤，均无效，患者死亡。
2 讨论
骨水泥(bone cement)是由甲基丙烯酸酯与苯乙烯共聚粉及甲基丙烯酸甲体组成室温自凝黏固剂，已成为全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换以及颅骨修补术中不可缺少的重要材料[1~2]。随着骨水泥的广泛应用，骨水泥对心血管系统的影响以及由此产生的低血压、缺氧、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心搏骤停、死亡为临床表现的骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome)逐渐为人们所重视。髋关节置换手术创伤大，术中失血较多。患者大多为中老年人，心血管代偿能力差，由于固定假体所用骨水泥自身化学物质的影响和全身吸收的反应，容易发生血液动力学波动。有研究发现骨水泥灌注后引起外周血管扩张、总体循环阻力明显下降，回心血量减少，每搏输出量、心排出量减少，外周血压下降。这种外周血管扩张与骨水泥的主要成分甲基丙烯酸甲酯单体大量释放入血有关。本组2例均是在髓腔灌注骨水泥后约1~2 min 时血压、心率明显下降。例l血压、心率下降后未经处理，约1 min 即回升，可能与甲基丙烯酸甲酯半衰期短暂(约2 min)有关。例2由于长期卧床，心肺功能差，对血流动力学波动丧失调节能力，以致心搏停止。由于老年人自主神经系统反射的反应速度减慢，反应强度减弱(β1肾上腺素能受体数量减少或亲和力减低)，对骨水泥引起的一过性外周血管扩张所致低血压反应性心率增快启动较缓，引起较严重血流动力学反应。例2在此过程中出现呼吸频率增快，SpO2下降，可能与肺小动脉栓塞有关。研究证实扩髓时髓腔压力升高，血管破坏，脂肪颗粒易进入血液循环引起栓塞。意识障碍可能是少量脂肪颗粒通过体循环引起桥脑腔隙性梗死所致。骨水泥植入后心搏骤停的情况有散在报道，而国外报道的死亡率大约为0.6%~1%，有的高达11.5%(6/52)。Andersen等[3]报道了4例因骨水泥引起的心搏骤停，其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害(thermal blood damage)致静脉气栓形成有关。
骨水泥综合征的防治首先了解骨水泥造成血流动力学紊乱的原因;其次是术中常规准备双通道，及时输血、补液，补足血容量;植入骨水泥前可以使用麻黄碱、 地塞米松或异丙嗪等进行预防;植入骨水泥时应加强监测，一旦出现血流动力学改变，在加快输液速度和给氧的同时，使用血管活性药物，必要时可使用苯肾上腺素或肾上腺素，避免心搏骤停的发生。如果出现心搏骤停应按心肺脑复苏进行抢救。
【参考文献】
[1] 石 立.骨水泥修补颅骨缺损100例[J].重庆医学，2002，31(6)：507.
[2] 梅芳瑞，钟继平.15例胸腰椎骨折复合骨水泥内固定的临床观察[J].重庆医学，1999，28(4)：273.
[3] Andersen K H,Nielsen J M .Heat of polymerzation of bone cement can induce cardiac arrest[J].Ugeskr Laeger,1998,162(34):4905.
