β受体阻滞剂治疗慢性充血性心力衰竭的体会

　　作者：叶勇　　作者单位：兴宁市第二人民医院，广东 兴宁

　　【摘要】 目的：探讨β肾上腺素能受体阻滞剂在慢性充血性心力衰竭中的应用。方法：88例慢性充血性心力衰竭患者随机分成治疗组(50例)和对照组(38例)，均给予休息、强心、利尿及扩血管药物基础治疗，治疗组加服卡维地洛比较治疗后患者的临床指标变化，评估其临床有效性和安全性。结果：治疗组应用β受体阻滞剂后慢性充血性心力衰竭患者心率减慢、心功能明显改善，总有效率达88 %，对照组总效率为67 %。结论：在常规抗心衰药物治疗基础上加用β受体阻滞剂可明显改善患者心脏功能，提高患者生存率。

　　【关键词】 慢性充血性心力衰竭 β受体阻滞剂 卡维地洛

　　70年代中期Waagstein等使用小剂量β受体阻滞剂治疗心力衰竭，取得了令人满意的疗效。我们在2002年至2006年12月间，用β受体阻滞剂治疗漫性充血性心力衰竭50例，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组资料均为住院病例，住院后随机分为两组。治疗组50例，男38例，女12例，年龄30 岁～82 岁，平均年龄54 岁。心衰病因为高血压心脏病18 例，冠心病20 例，扩张型心肌病6 例，风湿性心脏病4例，甲亢性心脏病2例。对照组38 例，男28 例，女10 例，年龄32 岁～80 岁，平均年龄50 岁。心衰病因为高血压心脏病15 例，冠心病16 例，扩张型心肌病3 例，风湿性心脏病3 例，甲亢性心脏病1 例。全部病例心功能按NYHA(纽约心脏协会)分级，均为Ⅱ级～Ⅵ级。心衰病程为2 a～15 a。两组患者在年龄、性别、心衰病因、心衰病程、心功能分级上基本相似，具有可比性。

　　1.2 方法

　　全部病例住院后均给予休息、强心剂、利尿药及扩血管药物治疗。治疗组则加服卡维地洛。初始剂量为12.5 mg，每日2 次。以后视心率、血压、病情变化逐渐加量，最大量为50 mg，每日2 次。连用4周～6周或6周以上。

　　1.3 观察内容与方法

　　1.3.1 血压与心率

　　每日定时测静息时血压、心率。治疗组控制静息时心率在60 次/min～75 次/min。心率少于60 次/min、血压小于(12/8)kPa时减少或停用卡维地洛。

　　1.3.2 症状与体征

　　每日观察、记录心衰的症状与体征，如呼吸困难、咳嗽、尿量、腹胀、颈静脉怒张、肺部啰音、肝脏大小、水肿等。

　　1.4 疗效判定

　　心衰症状与体征基本消失、心功能改善II级或以上显效;心衰症状减轻心功能改善I级为有效;不足I级或恶化、死亡为无效。

　　2 结果

　　2.1 心功能改善情况

　　治疗组显效3 例，占68 %，有效10 例占20 '%，总有效率为88 %，无效6 例，占12 %。6 例中4 例死于顽固性心衰，2 例无变化。对照组显效16 例，占41 %，有效10例，占26 %，总有效率67 %。无效12 例占33 %。12 例中7 例死于顽固性心衰，5例无变化。两组比较总有效率差异显著(P<0. 05)。

　　2.2 心率与疗效的关系

　　治疗组用卡维地洛静息心率(116.42士13.10)次/min，治疗后为(75.24士8.26) 次/min，治疗组随心率减慢，心衰症状明显好转。9 例房颤并快速心室率患者，应用卡维地洛随心率减慢、心功能明显改善，全部有效。2例心率减慢至56次/min，并II。房室传导阻滞，1 例减量后房室传导阻滞消失，心率上升。1 例停用。治疗组应用卡维地洛均有不同程度的血压下降，尤其是高血压心脏病患者的血压降低较明显，但均未降至(12/8) kPa以下。

　　2.3 起效时间

　　治疗组最短2 d，最长14 d，平均5.6 d。对照组最短4 d，最长17 d，平均7.2 d。

　　3 讨论

　　3.1 1975年Waagstein等首先报道应用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病心衰取得了满意疗效以来，从此为β受体阻滞剂治疗心衰提供了依据。美国心脏病学会和我国制定的CHF治疗指南一致认为：所有无症状的左室功能减退的CHF患者，除有禁忌证外，都应该接受β受阻滞剂的治疗[1]。长期应用β受阻体滞剂能改善心衰患者的临床症状，显著降低死亡率。

　　心力衰竭是一种复杂的临床综合征，心率增加常是心衰加重的一个重要指标。心率增快，肺毛细血管楔压升高，左室舒张末压升高，心排血量下降，心脏指数下降，心肌耗氧量增加，心肌缺血加重，心功能恶化。应用β受体阻滞剂，通过减慢心率、降低血压，使心肌耗氧量降低。由于心率减慢、心脏舒张时间延长以及血压下降后负荷减轻，从而改善了左室舒张功能，使心衰得以改善。本组50 例心衰伴有快速心室率者，应用卡维地洛治疗后，心率由(116. 42士13. 10)次/min，降至(75. 24士8. 26) 次/min(P<0. 05)且随着心率的减慢心衰的症状明显好转，总有效率为88 %，较对照组的总有效率67 %差异显著(P<0. 05)。

　　β受体阻滞剂通过以下途径改善心功能：(1)最近通过心力衰竭病理生理的深入研究证实，心衰病人心功能的降低是由于心脏受体功能失调。Bristow等首先发现心衰病人β肾上腺受体复合体系统改变的直接证据，证明在衰竭心脏的左心室有β受体密度降低。β受体对激动剂反应能力下降，此时应用β受体阻滞剂可使心肌的 受体数目上调，恢复 受体对正性肌力药物的敏感性，增加心肌收缩力，改善心脏功能。(2)当充血性心力衰竭时，交感神经兴奋性增高，使血液中儿茶酚胺类物质浓度增加，且其浓度与心衰程度成正比。过度的交感神经兴奋引起动脉血压升高，心率增快，心肌耗氧量增加，可诱发恶性心律失常和小冠状动脉痉孪，产生心肌灌注不足，β受体阻滞剂通过阻滞β受体而减轻这些损害，从而对心肌起保护作用。(3)近年来通过对充血性心力衰竭的深入研究发现，心脏舒张功能障碍在充血性心力衰竭发生、发展过程中起主要作用，许多情况下，收缩功能障碍和舒张功能障碍性心衰是并存的，β受体阻滞剂减慢心率，使舒张期延长，改善左室充盈，增加舒张末期容量，改善心肌缺血和心肌顺应性，降低心肌张力，改善左室舒张功能。(4)β受体阻滞剂可抑制快速心律失常，其抗心律失常作用主要与其阻断β受体作用有关。此外，β受体阻滞剂能减慢窦房结及浦氏纤维4相除级速率，从而降低其自律性，也能降低儿茶酚胺及强心甙所导致的迟发后除级，防止触发激动所引起的心律失常。另外，β受体阻滞剂还能延长房室结功能性不应期，在较大剂量时也能减慢浦氏纤维0相上升最大速率，从而减慢传导速度、有效防止房颤、室速，室颤的发生，起到抗心律失常的作用，进一步改善心功能，提高患者的生存率[2]。(5) 卡维地洛作为新的非选择性并有扩张血管的N受体阻滞剂，具有中度扩血管和轻度膜稳定作用，具有抗氧化和拮抗内皮素作用，大剂量时还具有钙拮抗作用。

　　我们在应用洋地黄等制剂治疗慢性充血性心力衰竭的同时，加用β受体阻滞剂，收到了较好的临床效果，大多数患者在心率减慢的同时呼吸困难减轻，肺部啰音减少或消失，尿量增多，水肿消退，肝脏回缩，且患者心衰症状的改善时间，治疗组较对照组提前。β受体阻滞剂和洋地黄类强心剂联合应用，可部分抵消β受体阻滞剂的负性肌力作用，同时又可避免盲目大量应用洋地黄而引起中毒。

　　β受阻滞剂治疗心衰时应注意：(1)应在常规抗心衰治疗基础上加用选择性β受体阻滞剂。(2)小剂量开始应用，加量要慢，以及衰竭心脏有足够时间增加受体。(3)β受体阻滞剂主要适用于高血压性心脏病、缺血性心脏病、扩张型心肌病等舒张功能异常所致的心衰，伴有心室率快者。不宜用于收缩功能障碍的急性左心衰竭，尤其是大心脏心率慢者包括病态窦房结综合征及房室传导阻滞者。慢性阻塞性肺疾患引起的心衰应慎用。(4)个体敏感性和耐受性差异较大，使用时应小心谨慎，严密观察药物的不良反应，注意心率，心功能及血压的变化及时调整用药。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议 [J]. 中华心血管病杂志 , 2001 , 30(l): 72-73.

　　[2]牛振民,张 静,王现青.常规抗心衰药物加β受体阻滞剂治疗心力衰竭的体会[J].中国实用内科杂志,1999,19(8):471.