血栓抽吸导管和替罗非班在急性ST段 抬高心肌梗死中的应用

　　作者：姜红菊,李润智,王营,韩艳丽,刘芳　　作者单位：1.山东中医药大学第二附属医院 心血管内科，山东 济南 250001;2.山东大学齐鲁医院 心血管内科，山东 济南 250012

　　【摘要】 目的 评价急性ST段抬高心肌梗死患者在施行冠状动脉介入治疗前应用替罗非班及Diver C.E.抽吸导管的效果及安全性。方法 70例急性ST段抬高心肌梗死行急诊冠状动脉介入治疗的患者，其中A组35例介入治疗前给予替罗非班静脉注射及使用抽吸导管，B组35例仅行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术。比较2组术后TIMI血流分级、TMPG分级、心电图ST段回落、心肌酶的变化、左室射血分数(EF)值、左室舒张末内径及住院期间主要心血管事件和出血并发症等。结果 2组基础情况和冠状动脉造影特征无明显差异。A组TIMI 3级、TMP 3级的比例，心电图ST段回落超过50%的比例及EF值均高于B组，CKMB峰值和左室舒张末内径低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组住院期间心血管事件和严重出血发生率无明显差异(P>0.05)。结论 替罗非班联合抽吸导管在急性心肌梗死中的应用是安全有效的，可改善术后心肌组织的灌注。

　　【关键词】 心肌梗死,替罗非班,血栓抽吸,经皮冠状动脉介入治疗术

　　急诊冠状动脉介入治疗是目前治疗急性ST段抬高心肌梗死，开通梗死相关血管的常规办法。但部分开通了血管的患者并没有实现心肌组织的有效再灌注，这种心肌微循环无再灌注现象称为无复流。无复流的确切机制尚不清楚，研究表明由多种因素共同参与，其中血小板激活、微血管栓塞是机制之一。使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班抑制血小板激活，使用抽吸导管减少血栓碎片、粥样物质进入微循环，二者共同使用能降低无复流发生率，从而改善心肌组织的再灌注，降低病死率。本研究探讨替罗非班联合Diver C.E.抽吸导管在急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗患者中应用的安全性和有效性。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　2004年1月至2007年11月在我院急诊行冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者共70例。2006年1月至2007年11月介入治疗前使用替罗非班和抽吸导管的35例患者为A组，平均年龄(59.7±11.1)岁，男性占81%。2004年1月至2005年12月未使用替罗非班和抽吸导管的35例为B组，平均年龄(60.2±15.3)岁，男性占83%。2组均排除以前有心肌梗死病史、冠状动脉介入及旁路移植术史、瓣膜病、肿瘤、左束支传导阻滞、心源性休克、心功能大于KillipⅢ级、肝肾功能不全者，急性心肌梗死诊断采用2004年急性心肌梗死诊断治疗指南的标准。

　　1.2 治疗方法

　　两组术前均常规阿司匹林顿服300 mg，波立维顿服600 mg，法安明0.2 ml皮下注射1次。A组术前静脉给予替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团公司生产)10 μg•kg-1，然后0.15 μg•kg-1•min-1维持36 h。在介入治疗过程中，导引导丝穿越病变处到血管远端后，对于完全闭塞病变或未完全闭塞但有明确血栓影者Diver C.E.抽吸导管(意大利Invatec公司)送至病变近段负压缓慢通过病变处到血管远端，继续负压回撤到病变近段共3个来回，若重复造影仍有血栓，增加抽吸次数直到造影无明显血栓影，然后常规行球囊扩张及支架术。B组仅常规行径皮冠状动脉介入治疗(PCI)术，两组术后均每天口服阿司匹林100 mg，波立维75 mg，立普妥20 mg。

　　1.3 观察指标

　　(1)术前及术后的TIMI血流分级。0级：无灌注(无造影剂通过);1级：造影剂穿过伴微量灌注(少量造影剂通过病变，但不能使远端动脉血管床充分显影);2级：部分灌注(造影剂可使远端血管显影，但流经狭窄段的速度较近端缓慢，且狭窄远端造影剂排空延缓);3级：完全灌注(造影剂迅速充盈远端血管床，血流到达远端血管床速度与近端的血流速度一样，造影剂排空正常。(2)术后的心肌TMPG分级。0级：罪犯血管区域无心肌造影剂显影;1级：造影剂缓慢灌注心肌，但不能从微血管排空，心肌显影在超过3个心动周期时仍存在;2级：造影剂进出微血管均延迟，但3个心动周期后排空;4级：造影剂正常进出微血管。(3)术后3 h心电图ST段较术前回落超过50%的例数。从j点后80 ms处观察，以TP段为基线，从抬高程度最大的导联来判断。(4)CKMB峰值、达峰时间，达峰时间为症状发作至CKMB峰值的时间。(5)术后1周血小板数目，低于10万为减少。(6)术后2周心脏超声测左室EF值、左室舒张末内径。(7)住院期间主要心血管事件(死亡、再发心肌梗死、靶病变再次血运重建)的发生情况。(8)出血并发症的发生情况。发生下列之一为大量出血，否则为少量出血：①血红蛋白下降超过50 g•L-1;②需要输血≥3单位;③需外科手术治疗出血;④颅内出血;⑤腹膜后出血。

　　1.4 统计学处理

　　用SPSS11.5软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组基础资料的比较

　　两组患者在年龄、性别及高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟比例方面无明显差异。两组梗死部位、症状发作到就诊时间、冠状动脉造影3支病变的比例也无明显差异。见表1。表1 两组基础资料的比较例

　　2.2 两组术后各指标的比较

　　术后A组患者达到TIMI血流3级、心肌TMPG 3级的比例明显高于B组(P<0.01)。A组心电图ST段回落超过50%的比例和EF值高于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。A组CKMB峰值、达峰时间和左室舒张末内径低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 术后两组各指标的比较

　　2.3 两组并发症的发生情况

　　B组有2例死亡，1例为左主干病变，未开通即死亡，1例为多支病变合并右冠无复流死亡。两组均未发生住院期间的再发心肌梗死和靶血管再次血运重建。A组患者分别有33例使用Perclose血管闭合装置，B组31例使用血管闭合装置。两组均没有大量出血的发生，少量出血A组5例，B组2例;血小板减少A组1例，B组0例，两组并发症的发生率无明显差异(χ2=0.634 9，P>0.05)。

　　3 讨 论

　　PCI术治疗急性ST段抬高心肌梗死虽然可使梗死相关血管再通，但有时心肌并没有获得有效的再灌注。有研究[12]表明，急性心肌梗死患者经溶栓或机械介入治疗，超过30%的患者会发生无复流。无复流增加了患者的病死率，本组有1例患者因无复流而导致死亡。故减少无复流的发生成了介入治疗中亟待解决的问题。急性ST段抬高心肌梗死患者中大部分有血栓存在，这些患者血小板活性较不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死更高。在介入治疗过程中血栓碎片及脱落斑块可引起微循环栓塞，激活的血小板也在微血管栓塞中起一定的作用[3]，这些都是无复流形成的可能原因。

　　血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过抑制血小板性血栓形成的最后共同通路而发挥抗血小板作用，它对血小板的抑制更彻底，可用于血栓性疾病及冠状动脉介入治疗。临床试验已经证实急性ST段抬高心肌梗死患者单独或联合使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以提高治疗效果[4]。Martinez等[5]研究了溶栓及介入治疗中使用替罗非班的效果，结果发现溶栓加替罗非班与单独介入治疗TIMI 3级血流率、心肌TMPG 3级率一致，而替罗非班加介入治疗明显增加了TIMI 3级血流率和心肌TMPG 3级率。血管内血栓去除装置中应用最多的是Guardwire Plus远端保护装置，目前认为它是右冠状动脉血栓高危患者中去栓的有效装置[6],多数患者可以抽吸出血栓和斑块物质，增加心肌再灌注，改善心功能及左室重塑，改善预后。它在应用方面有诸多缺点，如阻断血流、操作复杂等。血栓抽吸装置在病变近段主动抽吸，Burzotta等[7]研究发现它可以抽出血栓及粥样物质，增加心肌的再灌注，并且操作简单，不阻断血流。鉴于以上观点，我们在急性ST段抬高心肌梗死患者中联合应用替罗非班和Diver C.E.抽吸导管，并与没有用这2种方法的患者作对照。研究发现二者联合不仅增加了梗死相关血管的TIMI 3级血流率，而且也增加了心肌TMPG 3级率。A组术后3 h心电图ST段明显回落，反映组织灌注的改善。A组CKMB峰值的下降、达峰时间的缩短考虑与及时的心肌组织再灌注挽救了濒临坏死心肌有关。2周时左室EF值A组明显高于B组，左室舒张末内径A组明显短于B组，证实了及时心肌组织再灌注的好处，显示术前应用替罗非班、术中使用抽吸导管可以改善心肌组织灌注。两组1个月内均未发生再发心肌梗死、靶血管重建，具体预后方面的影响还需进一步长期随访。

　　也有研究认为替罗非班在ST段抬高心肌梗死介入治疗中没有效果。Ernst等[8]研究了氯吡格雷、氯吡格雷加阿西单抗、氯吡格雷加替罗非班、氯吡格雷加大剂量的替罗非班在PCI治疗急性ST段抬高心肌梗死中的应用，结果表明，标准剂量的替罗非班组较阿西单抗组在术后6 h血小板抑制方面无明显差异;大剂量替罗非班组与其它组比较术后6 h血小板抑制有明显差异;但是TIMI 3级血流率、心肌TMPG 3级率各组间无明显差异。

　　本研究两组均没有大量出血的发生，替罗非班联合血管抽吸治疗是安全的，考虑与血管的成功闭合有关。鉴于替罗非班单用在急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗中病例太少，所以没有作单纯替罗非班、单纯抽吸导管及其联合应用的相关研究，具体每种治疗方案的效果对比有待于以后观察。另外，本研究样本量有限，故结果还需大样本多中心随机试验进一步明确。

　　【参考文献】

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　　[7]Burzotta F,Trani C,Romagnolii E，et al.A pilot study with a new,rapidexchange,thrombusaspirating device in patients with thrombuscontaining lesions:the Diver C.E.study[J].Catheter Cardiovase Tnterv,2006,67(6):887893.

　　[8]Ernst N M,Suryapranata H,Miedema K,et al.Achieved platelet aggregation inhibition after different antiplatelet regimens during percutaneous coronary intervention for STsegment elevation myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(6):11871193