冠心病非心脏手术后系统镇痛的临床观察
发表时间：2011-04-27 浏览次数：370次
作者：孙昌明 作者单位：大同铁路中心医院心内科，山西大同 037005
【摘要】 目的 观察冠心病(CHD)患者非心脏手术后不同镇痛模式与心肌缺血(MI)发生的关系。方法 将CHD术后患者分成三组，以动态心电图(DCG)监测CHD非心脏手术患者169例，术后监测至少48h。记录出术后MI发生率、平均每小时MI次数、MI持续时间、MI曲线下面积以及VAS评分。结果 系统的镇痛可以有效地降低术后MI发生率、平均每小时MI次数、MI时间以及MI曲线下面积。与其他两组比较有显著性差异(P<0.01)结论 术后系统镇痛优于不系统镇痛或不加镇痛，可以减少CHD的MI的发生。
【关键词】 冠心病 镇痛 心肌缺血 非心脏手术
研究表明术后伴有心肌缺血(MI)者比无MI者发生心脏意外的危险性约增加9倍[1]，因此冠心病(CHD)患者在非心脏手术后MI监测有着特殊的意义。本文对本院2001年1月至2004年12月间非心脏手术的CHD患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：CHD非心脏择期手术患者169例，MI诊断标准参照高等医药院校《诊断学》[2]教材。分三组进行比较分析：给予系统麻醉的57例(系统组)，给予非系统麻醉的58例(一般组)，没有达到镇痛目的的CHD患者54例(非麻组)。除外以下对象：(1)术前12导联心电图检查有左或右束支传导阻滞、左心室肥大，接受地高辛治疗;(2)肢体导联低电压;(3)起搏心律;(4)肿瘤患者。三组手术情况见表1。 表1 各组手术情况比较注：包括一些泌尿外科的一些手术，例如疝气、前列腺手术等
1.2 监测方法：(1)记录年龄、性别、体重、ASA级别、冠心病危险因素、心血管疾病用药史及CHD的严重程度及12导联心电图结果等;(2)以三通DCG(DMS Holter5.0，美国)监测每例患者术后0～48h，术中监测BP、ECG、SpO2、记录麻醉方法、手术种类和持续时间、术中心血管药物用量及液体出入量等;(3)记录疼痛视觉模拟评分(VAS)。(4)以人机对话方式处理术后0～48h的心电图信息求得每例患者术后0～48h内MI发生率、平均每小时MI次数、MI时间及MI曲线下面积(MI持续时间×ST段偏离程度)。
1.3 镇痛方法：系统组采用1982年WHO制定的三阶梯治疗方法[3]，术后硬膜外导管连接镇痛泵，负荷量0.25%布比卡因6-7ml(含芬太尼20μg)，而后持续泵注镇痛复合液(配方0.125%布比卡因加芬太尼0.4mg加氟哌啶2～3mg)，速度2ml/h。术后自控剂量0.5ml/次，锁定时间15min。清醒后用针刺法测试阻滞范围，使之保持在T1～T10或根据手术情况来定阻滞范围。以患者疼痛最小不影响情绪和睡眠为准。当可以撤离PCA时，给予缓释的镇痛药。一般组给予不规则的镇痛药，而且按以往的临床习惯当患者疼痛时才给予镇痛药，在一定的程度上可以达到镇痛的目的，但有时影响睡眠。非麻组基本只用一些镇静药，在疼痛难以忍受的情况下用一些阿片类镇痛药，但没有达到镇痛效果，表现在有明显的情绪反应，睡眠受到严重影响。
1.4 统计学分析：计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，并作t检验。计数资料采用卡方检验。2 结果
2.1 MI次数、MI时间、MI曲线下面积、MI发生率的比较情况：见表2。表2 MI次数、MI时间、MI曲线下面积、MI发生率比较注：与系统组比较△P<0.01，△△P<0.05;与非麻组比较P<0.01，P<0.05
2.2 三组VAS评分的比较：见表3。一般组与非麻组无显著性差异，P>0.05。表3 各组VAS评分比较注：与系统组比较P<0.01
3 讨论
CHD患者冠状动脉常有不同程度的狭窄，冠脉血流减少，术前DCG或ECG多提示有MI，此类患者因术中、术后处于应激状态，血液动力学发生剧烈变化以及继发性创伤反应交感神经兴奋等导致心肌耗氧增加，极易诱发和加剧心肌氧供需平衡失调而导致MI[4]，术后冠心病患者常出现的疼痛、寒战、低血容量、贫血和心动过速，不利于保持心肌氧供与氧需的平衡，所以术后MI发生率增多。因此，术后应积极改善心肌血供，降低心肌氧耗，以减少围手术期心脏事件的发生。疼痛是一种令患者不愉快的肌体和情绪上的感受，往往伴有现存的和潜在性的组织损伤，CHD患者在接受非心脏手术时，及时消除疼痛、焦虑恐惧等因素特别重要。一般通过系统地、规律地给药以维持药物的血浆浓度在缓解疼痛所需最低浓度水平以上，在给药的同时施予心理疏导等方法。本文发现系统组的VAS评分明显低于非麻组和一般组(P<0.01)，说明了系统的镇痛使患者少受或免受那些疼痛带来的不愉快的感受。系统组术后MI发生率、MI次数、MI时间、MI曲线下面积均少于非麻组及一般组(P<0.01)。不规则镇痛既起不到应有的使MI减少的目的，也达不到有效的镇痛的目的，VAS评分一般组与非麻组比较无显著性差异(P>0.05)，在减少MI上也无差别(P>0.05)。可见，系统镇痛在CHD非心脏手术后，可以有效地减少MI，从而也可相继地减少心脏事件的发生[1]。
【参考文献】
[1]Mangano DT, BrownerWS, Hoilenberg M, et al. Association of perioperatlve myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med, 1990,323:1781-1788.
[2]戚仁铎，主编.诊断学.第4版.北京：人民卫生出版社，1997，193-194.
[3]董志伟，谷铣之.临床肿瘤学.第一版.北京：人民卫生出版社，2002，388-397.
[4]戴建强，屠伟峰，戴永忠，等.非心脏手术前后心肌缺血预测因素的探讨.中华麻醉学杂志，2004，24(4)：249-252.
