静脉注射肝素钠和达肝素钠对血小板激活影响的对比研究

　　作者：郭楠 崔炜 鲁静朝 都军 刘凡 谢瑞芹 杨晓红 谷国强 杨秀春 作者单位：050000 石家庄，河北医科大学第二医院 河北省心脑血管病研究所心内科(郭楠系研究生，现工作单位沧州市中心医院心内科)

　　【摘要】 目的 了解肝素钠(UFH)与低分子肝素(LWMH)对血小板激活的影响有无差别。方法 59例新入院冠心病患者，随机分为UFH组和达肝素钠组，分别于基线状态下、给药(UFH或达肝素钠5000 IU)后30 min、1 h取血，测定CD62P、GP Ⅱb/Ⅲa、血管性假血友病因子(vWF)。结果 UFH组静脉给药后30 min GP Ⅱb/Ⅲa、血浆CD62P及vWF的水平均明显高于给药前(P<0.05);给药后1 h GP Ⅱb/Ⅲa及vWF的水平仍显著高于给药前(P<0.05);血浆CD62P的水平虽仍较给药前增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。静脉给予达肝素钠5000 IU 30 min后GP Ⅱb/Ⅲa及血浆CD62P的水平均明显高于给药前(P<0.05)，但在给药后1 h即与基线值差异无统计学意义(P>0.05);vWF的水平在给予达肝素钠后30 min、1 h均与给药前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 静脉注射UFH及达肝素钠均可激活血小板;但达肝素钠对血小板活化的影响较小。

　　【关键词】 肝素; 达肝素; 血小板活化

　　Comparison of lowmolecularweight heparin to unfractionated heparin on platelet activation GUO Nan, CUI Wei, LU Jingchao, DU Jun, LIU Fan, XIE Ruiqin, YANG Xiaohong, GU Guoqiang, YANG Xiuchun. Department of Cardiology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China

　　Corresponding author: CUI Wei, Email:cuiwei@medmail.com.cn

　　【Abstract】 Objective To compare the platelet activation effect between Dalteparin (lowmolecularweight heparin, LMWH) and unfractionated heparin (UFH). Methods Fiftynine newly admitted patients were enrolled in this study, and were randomly assigned to UFH group or Dalteparin group. Blood samples were obtained through venipuncture so as to measure the plasma CD62P, vWF and platelet membrane GP Ⅱb/Ⅲa at baseline, 30 minutes and 1 hour after UFH (5000 IU) or Dalteparin (5000 antiXa IU) administration. Results UFH group had higher expression of platelet membrane GP Ⅱb/Ⅲa and higher CD62P and vWF levels compared to Dalteparin group at 30 minutes after corresponding drug administration (P<0.05). At 1 hour after corresponding drug administrations, no significant differences were found between the two groups with respect to the expression of GP Ⅱb/Ⅲa and plasma CD62P level (all P>0.05), while vWF level in UFH group was still significantly higher than that in Dalteparin group (P<0.05). Conclusion Both intravenous administration of UFH and Dalteparin can activate platelet, but UFH has a more significant effect than Dalteparin on platelet activation.

　　【Key words】 Heparin; Dalteparin; Platelet activation

　　目前，肝素钠(unfractionated heparin, UFH)及低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)已广泛应用于冠心病的抗凝治疗中,两者除了在抗凝作用上的特点不同外，对血小板活化功能的影响也有显著的不同。血管性假血友病因子(vWF)、血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体复合物和CD62P是血小板活化的特异性指标。本研究拟通过检测给药前、静脉给肝素钠或达肝素钠后血浆CD62P、vWF的含量及血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体复合物的阳性表达率(GP Ⅱb/Ⅲa)，了解静脉用达肝素钠是否激活血小板及静脉用UFH与达肝素钠对血小板激活的影响有无差别。

　　1 对象和方法

　　1.1 病例选择

　　59例新住院的不稳定型心绞痛患者，男性38例，女性21例;年龄35～82(57.8±10.3)岁。患者均无以下情况: (1)6个月内出血史，活动性消化性溃疡;(2)血小板计数少于100×109/L;(3)严重肝、肾、脑、肺和血液系统疾病;(4)未控制的高血压(收缩压≥200 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg);(5)妊娠;(6)入院前1周内用过肝素或其他抗凝及抗血小板药物。

　　1.2 研究方法

　　受试者随机分为UFH组和达肝素钠组。分别于基线状态下、静脉给予UFH 5000 IU(天津市生物化学制药厂生产)或达肝素钠5000 IU(商品名法安明，辉瑞制药公司生产)1次后30 min、1 h取血，测定血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa及血浆CD62P、vWF水平。

　　采用流式细胞术检测血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达率，所用的仪器为美国BD公司FACScalibur流式细胞仪。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)定量测定血浆中vWF及CD62P的水平，vWF水平测定试剂盒购自上海太阳生物技术有限公司，CD62P水平测定试剂盒均购自美国DR公司。

　　1.3 统计学分析

　　计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组间及组内患者给药前后CD62P、GP Ⅱb/Ⅲa、vWF的比较采用重复测量设计的方差分析。统计学处理均应用SPSS 12.0统计软件进行，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 基线临床资料比较

　　UFH组30例，年龄40～82(60.0±9.9)岁，其中女性10例(33.3%)。达肝素钠组29例，年龄35～71(55.4±10.5)岁，其中女性11例(37.9%)。两组间基线下临床情况如年龄、体质量、性别构成、吸烟史、高血压、高脂血症、糖尿病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 两组血小板活化指标的变化

　　UFH组静脉给予UFH 5000 IU 30 min后血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达率、血浆CD62P及vWF的水平均明显高于给药前(P<0.05);给药后1 h血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达率及血浆vWF的水平仍显著高于给药前(P<0.05)，血浆CD62P的水平虽仍较给药前增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。达肝素钠组静脉给予达肝素钠5000 IU 30 min后血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达率及血浆CD62P的水平均明显高于给药前(P<0.05)，但在给药后1 h即与基线值差异无统计学意义(P>0.05);血浆vWF水平在给予达肝素钠后30 min、1 h与给药前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

　　UFH组给药30 min后血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达率、血浆CD62P及vWF的水平均明显高于达肝素钠组(P<0.05);给药后1 h两组血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达率及血浆CD62P的水平差异无统计学意义(P>0.05)，但vWF的水平UFH组仍显著高于达肝素钠组(P<0.05)。提示UFH较达肝素钠激活血小板更明显(表1)。

　　3 讨论

　　血小板表面膜糖蛋白含量丰富，在血小板黏附、聚集和释放反应中起着重要作用。其中，GP Ⅱb/Ⅲa受体复合物是血小板膜上含量最多的糖蛋白，是各种血小板激动剂引起血小板聚集的最终途径[1]。

　　CD62P存在于静止血小板α颗粒膜上，在活化或凝血酶刺激后,CD62P暴露于血小板质膜表面,成为血小板活化的一个特征性指标，并可释放入血[1]。血小板膜表面及血中CD62P是目前所知的反映血小板活化与释放反应最特异的标志物之一[1],在启动和扩大血栓形成中具有重要意义[2]。vWF是由血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种大分子糖蛋白，存在于血小板α颗粒中。当血小板激活后，α颗粒中的vWF可释放入血而引起血中vWF注：与用药前相比，aP<0.05;与UFH组相比，bP<0.05

　　水平升高[1]。因此，在没有内皮损伤的情况下，血vWF水平的改变应该反映血小板激活后的释放/分泌功能;而且，血浆vWF水平是反映急性冠脉综合征预后的独立指标之一[3]。

　　随着对肝素药理作用的认识不断深入，肝素与血小板之间的相互影响日益受到人们的关注。但关于肝素对血小板的影响除了肝素诱导的血小板减少症以外，对血小板活化的影响关注较少。本研究中，给予患者UFH 5000 IU后30 min及1 h血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体复合物的阳性表达率、血浆CD62P及vWF的水平都有不同程度的增高，提示静脉注射UFH可激活血小板。此点与Williams等[4]的研究结论一致。

　　本研究结果表明，无论UFH还是达肝素钠均可激活血小板;但在激活程度和激活指标方面，达肝素钠对血小板的激活作用明显较UFH为轻。Knight等[5]在体外实验证明，UFH和达肝素钠虽然均可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集，但UFH却可在无诱导剂的情况下直接激活血小板，并增强ADP诱导的血小板聚集;而达肝素钠则无前述的对血小板的激活作用。Furman等[6]在40例进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)且接受了Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者中评价了UFH和达肝素钠对血小板激活的影响，结果表明UFH和达肝素钠静脉注射均使血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa表达明显增多，并均显著增加循环中单核细胞血小板及中性粒细胞血小板复合物;但达肝素钠对血中CD62P水平无显著影响，而UFH则明显增加血CD62P水平;表明达肝素钠对血小板活化的作用较小。Xiao等[7]采用测量血小板膜CD62P及GP Ⅱb/Ⅲa受体复合物表达情况评价了静脉注射UFH和依诺肝素(一种低分子肝素)对血小板激活的影响，研究显示，常规治疗剂量的UFH可以在体内激活血小板，增强血小板的聚集性，而依诺肝素对血小板激活只有很小的作用。这些学者的研究结论支持本研究的试验结果。

　　本研究显示，UFH组给药后30 min血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体复合物的阳性表达率及血浆CD62P水平均明显高于达肝素钠组;而且达肝素钠并不引起血浆vWF水平的增高。这提示不但达肝素钠和UFH对血小板的激活程度不同，而且引起血小板的释放反应也存在差异。Montalescot等[3]在非ST段抬高的急性冠脉综合征患者中证实，与UFH相比，两种低分子肝素(依诺肝素和达肝素钠)引起的血浆vWF水平升高程度均较低;而且血浆中vWF水平是影响患者预后的独立危险因素之一。由于目前对PCI(尤其是择期PCI)患者主张在PCI过程中应用低分子肝素，而此时多需要静脉给药。而PCI过程中，血小板活化水平可能对术后并发症产生影响[8]。本研究为择期PCI时应用低分子肝素提供了进一步的依据。另外，ACS患者就诊后为达到迅速抗凝要求，常需要静脉给予肝素或低分子肝素。由于肝素类药物可激活血小板，因此必须强调同时进行抗血小板治疗。因此，选择对血小板激活作用不同的肝素制品及有计划地对抗肝素制品激活血小板的作用可能在冠心病介入治疗及临床常规抗凝中具有重要意义。

　　局限与不足：首先，本研究未对血小板聚集率指标进行评价。但是，血小板膜Ⅱb/Ⅲa受体复合物激活是血小板聚集的最后共同通路，且敏感而易定量;而体外血小板聚集试验受多种因素的影响，包括是否有脂血、诱导剂的种类及浓度等。其次，本研究未对UFH和达肝素钠激活血小板的作用进行量效关系研究，而仅仅选择了一种临床最常用的剂量水平。我们也未按照受试者的体质量进行精确的剂量调整，主要考虑到临床用药的剂量是一个范围，而实际上我们的用药剂量均在有效治疗剂量范围内。

　　【参考文献】

　　[1]Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation: assessment and quantification. Eur Heart J, 2001, 22:15611571.

　　[2]Merten M, Thiagarajan P. Pselectin in arterial thrombosis. Z Kardiol, 2004, 93:855863.

　　[3]Montalescot G, BalditSollier C, Chibedi D, et al. Comparison of effects on markers of blood cell activation of enoxaparin, dalteparin, and unfractionated heparin in patients with unstable angina pectoris or nonSTsegment elevation acute myocardial infarction (the ARMADA study). Am J Cardiol, 2003, 91:925930.

　　[4]Williams MS, Ngalla LS. Heparin therapy leads to platelet activation and prolongation of PFA100 closure time. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2005, 10:273280.

　　[5]Knight CJ, Panesar M, Wilson DJ, et al. Increased platelet responsiveness following coronary stenting. Heparin as a possible aetiological factor in stent thrombosis. Eur Heart J, 1998, 19:12391248.

　　[6]Furman MI, Kereiakes DJ, Krueger LA, et al. Leukocyteplatelet aggregation, platelet surface Pselectin, and platelet surface glycoprotein Ⅲa after percutaneous coronary intervention: Effects of dalteparin or unfractionated heparin in combination with abciximab. Am Heart J, 2001, 142:790798.

　　[7]Xiao Z, Theroux P. Platelet activation with unfractionated heparin at therapeutic concentrations and comparisons with a lowmolecularweight heparin and with a direct thrombin inhibitor. Circulation, 1998, 97:251256.

　　[8]Price MJ, Endemann S, Gollapudi RR, et al. Prognostic significance of postclopidogrel platelet reactivity assessed by a pointofcare assay on thrombotic events after drugeluting stent implantation. Eur Heart J, 2008,29:9921000.