不同中医证型的慢性心力衰竭患者的心率变异性分析

　　作者：谢慧文 作者单位：广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

　　【摘要】 目的：为探讨慢性心力衰竭(CHF)中医辨证分型与心率变异性(HRV)的关系,提供慢性心力衰竭临床辨证参考指标。方法:选择不同基础病因所致的CHF患者55例，按中医辨证分为心气阳虚、气虚血瘀、阳虚水犯、心阳虚脱四型,37例正常健康人作为对照组,采用三通道动态心电图检查，测定HRV时域指标24 h RR间期标准差(SDNN)，24 h每5 min RR间期标准差(SDANNi)，5 min正常RR间期均值的标准差(SDNNi)，24 h RR连续差异均方的平方根(RMSSD)，相邻窦性RR间期差值>50 ms的百分比(PNN50)。结果：CHF患者HRV (SDNN，SDANN) 较正常对照组降低( P<0.05 或0.01);各中医证型组中从心气阳虚、气虚血瘀、阳虚水犯,到心阳虚脱各组HRV呈依次降低趋势,组间差异显著(P<0.05 或0.01) 。结论：心率变异性可间接反映CHF的程度及预后，可为中医辨证分型提供客观量化指标。

　　【关键词】 慢性心力衰竭 分型 心率变异性 辨证规范化

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常见的临床综合征,是各种病因引起的心血管疾病的严重或终末阶段。目前认为神经内分泌系统的激活在CHF发生发展和预后方面具有重要意义,甚至认为是CHF发生发展的中心环节[1]。心率变异性( heart ratevariability，HRV) 是指窦性心律在一定时间内周期性变化的现象,是指逐次心跳间期之间微小的差异。在生理条件下,HRV产生是由于心脏窦房结的自律活动通过交感神经和迷走神经,不断受到神经中枢、压力反射和呼吸活动等因素的调节作用,使得心脏每搏间期一般存在几十毫秒的差异,是判断自主神经活动的常用定量指标[2]。研究表明,CHF患者HRV降低，HRV是预测CHF患者预后的独立因素[3]。对CHF患者的进行干预可能会提高其HRV，改善其预后。中医对CHF的HRV的研究刚刚起步,有关HRV各指标与中医辨证分型的关系研究少见报道。本文通过HRV各指标与中医辨证分型的关系的观察,旨在阐明CHF中医证型的HRV化。为CHF中医辨证分型客观化提供实验室诊断指标。

　　1 研究对象

　　依据病例选择标准[4],选择在我院住院的CHF患者55例,其中,男性27例,女性28例,平均年龄(41.47±13.76) 岁,其中风湿性心脏病患者20例,肺源性心脏病患者14例,冠状动脉硬化性心脏病患者22例,高血压性心脏病患者20例。按NYHA心功能分级标准,Ⅱ级27例，Ⅲ级16例，Ⅳ级12例。按CHF中医辨证分型标准,心气阳虚证20例,气虚血瘀证13例,阳虚水犯证12例,心阳虚脱证10例。按心衰类型,左心衰28例,右心衰17例,全心衰10例。正常对照组来源于本院门诊健康体检者37例,男性17例,女性20例,平均年龄(38.25±15.17)岁,无心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器系统的器质性疾病及明显功能性疾病,且中医辨证无明显阴阳偏盛表现者。

　　2 方法

　　2.1 观察指标 SDNN:全部正常窦性心搏间期(RR)的标准差,单位:ms。SDANN:全程按5 min分成连续的时间段,先计算每5 min的RR间期的平均值,再计算所有平均值的标准差,单位:ms。SDNNI:全程按5 min分成连续的时间段,先计算每5 min的RR间期的标准差,再计算这些标准差的平均值,单位：ms。RMSSD:全程相邻RR间期之差的均方根值,单位:ms。PNN50全部RR间期中相邻的RR间期之差>50 ms的心搏数除以总的RR间期的个数×100,单位:%。

　　2.2 HRV 检测方法 采用美国BNS公司生产的C3000型动态心电图记录分析系统。上午8∶20～11∶10 开始对入选对象进行24 h Holter记录分析。正常对照组、CHF患者组各检测一次。

　　2.3 统计学处理 所有资料输入微机,采用SPSS 10.0软件包处理,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,统计学方法分别采用方差分析(ANOVA)，Tukey 检验(α=0.05)及t检验。

　　3 结果

　　3.1 正常对照组与CHF 患者组HRV 比较 见表1。

　　表1 正常对照组与CHF 患者HRV 各指标比较(略)

　　注:与正常对照组比较，*P<0.05,**P< 0.01。

　　表1 表明正常对照组与CHF试验组比较,SDNN、SDANN 降低，差异显著(P<0.05或<0.01)， 而SDNNI、RMSSD、PNN50则降低不明显(P>0.05) 。

　　3.2 正常对照组与不同中医证型CHF 患者HRV各指标的比较 见表2。

　　表2 正常对照组与不同中医证型CHF患者HRV各指标的比较(略)

　　注:与阳虚水犯证比较,※P<0.05 ;与心阳虚脱证比较,▲P<0.05 ;与心阳虚脱证比较,## P<0.01。

　　表2 表明不同中医证型CHF 患者SDNN、SDANN之间差异存在显著性(P<0.05或0.01)，其中心气阳虚证与阳虚水犯证、气虚血瘀证与心阳虚脱证组间SDNN 差异显著(P<0.05)，心气阳虚证与心阳虚脱证组间SDNN 差异十分显著(P<0.01) ;心气阳虚证与心阳虚脱证组间SDANN差异存在显著性(P<0.05) 。

　　4 讨论

　　现代认为HRV的形成机制是神经体液因素对心血管系统精细调节的结果，反映神经体液因素与窦房结相互作用的平衡关系[5]，自主神经系统(ANS)按日常生理活动调节心血管功能，使心率不断变化[6]。正常人的心律是窦性心律。窦房结受交感神经和副交感神经(迷走神经)支配。交感神经的活动会增加心率，迷走神经正好相反。心率的综合反应取决于两者之间的平衡。心率的逐次心搏改变由迷走神经调节，交感神经活动则需要20 s左右才能改变心率。由于心血管系统是一个压力控制系统，凡能影响血压的变化因素都影响心率。一些生物感受器包括位于心房、心室和肺的压力感受器及位于颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器对血压和血容量的改变起反应，是通过反射回路起相反的对抗作用。这些反应通常反射在逐次心搏的基础上。肾素、血管紧张素及其它体液因素按新陈代谢的需要调节心血管功能，使心率的变化呈现更长周期的变化规律性。健康人静息时的心电图呈现RR间期的周期性变化，即窦性心律不齐，是由于呼吸的不同时相反射地引起迷走神经张力波动所致。患病时,这些内在调节机制失衡或丧失，导致HRV异常。HRV大说明心率变化大或变化快，心律不齐明显，HRV小说明心率差别小或变化慢，心律不齐较轻。HRV 减少,说明心律趋向不变，心律不齐由重变轻;HRV 丧失，说明心率固定无心律不齐[7] 。HRV分析在生理学中作为研究心血管内在调节机制的指标，在临床上主要用于评价ANS的功能。

　　HRV现代分析技术采用动态心电图记录和计算机回放处理，通过对RR间期或PP间期的定量测量和换算(剔除异位搏动) 评定HRV，不限于哪一个导联。HRV 分析方法包括：时域分析法;频域分析法;非线性分析。频域分析常采用快速Fourier转换法和自动回归分析法转变心电信号形成频率—能量谱(频谱) ，其分析用短时分析为宜。非线性分析,也叫浑浊分析。HRV的时域及频域分析都属于线性分析方法。而人体内的生物过程，却属于非线性过程，它取决于主流动力,电生理,体液及自主神经调节之间复杂的相互影响。非线性分析方法较多,但均涉及十分复杂的数学问题，常用的有RR间期散点图，RR间期差值散点图等。目前非线性分析用于HRV的临床研究尚不成熟。时域分析方法就是应用数理统计指标对HRV作时域测量。其回答的是变异的大小。时域参数计算时域变异性有两种方法，一种是根据心率周期计算。其指标包括SDNN、SDANN、SDNNI;另一种是比较相邻近周期的长短;包括：RMSSD、PNN50。HRV的时域指标中SDNN主要反映自主神经总张力的大小; RMSSD、PNN50主要反映迷走神经张力的大小，其值减少，代表迷走神经张力变小。SDANN、SDNNI 则用于评估交感神经张力大小，其值减少，代表交感神经张力变大[8] 。

　　从表1可以看出CHF患者HRV(SDNN、SDANN)与正常人比较有明显的降低(P<0.05或0.01),说明CHF患者存在着自主神经功能受损,这与文献报道一致[9]。但主要表现为交感神经和副交感神经的平衡失调( SDNN)及交感神经的活性增加(SDANN) 。副交感神经(迷走神经)的变化不太明显，这与一些报道不尽一致[10]，这可能与报道所观察的病情分布不全相同有关。

　　从表2 可以发现,不同中医证型CHF患者HRV(SDNN、SDANN) 之间的变化差异有非常显著性(P<0.01) ，总的趋势由高到低依次为心气阳虚、气虚血瘀、阳虚水犯、心阳虚脱等证。这中间有的两两比较无统计学意义，有的差异显著，这可能与我们观察的病例数量有关，更有可能与我们的辨证标准，及病情发展过程中无明显确切界限实际情况有关，也就是说这是具体实际情况的真实反映。不管怎样，这种变化说明中医辨证分型大致可反映CHF患者HRV的总的变化，进而评估CHF患者的预后;同时HRV的变化可能为CHF患者的中医辨证分型客观化提供一定依据。

　　【参考文献】

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　　[10] 付敏敏,张君良.充血性心力衰竭患者心率变异性分析[J].江苏心电学实践杂志,2001,10(5):380.