急性心肌梗死再灌注后无复流的研究

　　作者：李明哲 赵利华 作者单位：(吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

　　【关键词】 急性心肌梗死;再灌注;无复流

　　在过去的20余年里对急性心肌梗死(AMI)的治疗主要集中在通过溶栓、血管成型术对梗死相关动脉(IRA)的再血管化。在经皮冠状动脉内成形术(PCI)已经成为AMI标准化治疗的今天，超过90%的AMI患者在有经验的中心经冠状动脉成型术治疗后心外膜冠状动脉可恢复TIMI 3级血流〔1〕。然而很大一部分AMI患者即使接受了血管成形术治疗，在心外膜血流恢复理想的情况下，仍然发生缺血心肌再灌注不足，即无复流(NR)现象，从而导致即刻及远期预后不良〔2〕，故近些年来AMI患者心肌微循环如何获得充分灌注受到高度重视〔3〕。

　　1 NR的机制

　　NR的机制尚不明确，但最终的结果是严重的微血管功能障碍。导致微循环障碍的可能机制有：(1)内皮缺血损伤和微血管阻塞：缺血导致毛细血管内皮细胞肿胀，向管腔内形成突起，导致毛细血管阻塞，进而产生NR。Kloner等〔4〕在狗的实验模型中通过电子显微镜观察到了这些超微结构的形态学改变;(2)血管内纤维素、血小板阻塞导致NR〔5〕;(3)NR区域可见到明显的白细胞阻塞的证据〔6〕，而且用去除白细胞的血液再灌注心肌可以减轻NR〔7〕。近些年来，兴趣更多的集中到防止远端栓塞。有实验性研究〔8〕已经表明远端栓塞是梗死范围延展，心肌再灌注不良的决定因素。在静脉溶栓、PCI术后，动脉粥样硬化斑块碎片、血块、血小板血栓形成的微栓子进入心肌微循环〔9〕，导致微血管阻塞。

　　2 NR的诊断

　　2.1 冠状动脉多普勒导丝 冠状动脉多普勒导丝用来测量心外膜血管开通后冠状动脉血液流速和冠状动脉血流储备。因心肌血流量是通过冠状动脉微循环小动脉水平的血管阻力变化来调节的，故可评价梗死区域微血管损伤程度。心外膜冠状动脉成功开通后冠状动脉血流速度、血流储备的中断预示着部分左室功能、收缩储备不能恢复〔10〕。

　　2.1 心肌声学造影(MCE) MCE是把经声学处理的对比剂注入冠状动脉用来评估微循环的开通情况〔11〕。现在的对比剂为外壳被包绕的高密度、高分子量气体，以微泡形式存在。经静脉将微泡弹丸式注射，在静止情况下，当心肌梗死心外膜血管开通后注入微泡后充盈缺损代表NR的区域，能反映微血管的血流状态。如再灌注治疗后心外膜IRA血流通畅，MCE显示心肌灌注缺损，即表示冠状动脉微循环存在“NR现象”，提示微血管水平的阻塞，客观的反映NR的严重程度。

　　2.3 心脏核磁共振(MRI) MRI在评价微血管功能障碍上是最广泛的影像学技术之一，能用来评估血流、心肌灌注、左室容积、局部或全部左室功能〔12〕。应用含钆造影剂，MRI可以显示心肌灌注、组织损害的清晰影像。注射造影剂后，钆渗出到梗死心肌的组织间隙中，导致该部位造影剂清除延迟、密度增高，故影像上的造影剂高密度区代表NR或微循环阻塞区。

　　2.4 99m锝单光子发射计算机断层成像术(SPECT) SPECT在决定再灌注治疗后左室损害和挽救心肌的数量上是一项有希望的技术。再灌注治疗前梗死区表现为放射性缺损，成功再灌注后缺损消失，持续放射性缺损表示微血管阻塞。

　　2.5 心电图(ECG) ECG在临床NR的诊断中具有简单、方便的特点。当心外膜血管开通后，成功恢复TIMI 3级血流，若抬高的ST段无迅速回落，则提示可能存在NR。

　　3 NR的药物防治

　　3.1 腺苷 腺苷是在机体组织及体液中广泛分布的一种内源性嘌呤核苷，在心肌细胞及内皮细胞中被大量发现。腺苷治疗NR除了具有舒张血管作用外，尚能减少梗死区域的中性粒细胞数量，维持血管内皮的完整性及与缺血预适应相似的心肌保护作用。有试验将2 118名接受静脉溶栓或血管成型术治疗的患者随机分为3组，以50及70 μg·kg-1·min-1连续3 h静脉滴注腺苷，结果显示以70 μg·kg-1·min-1静脉滴注腺苷组明显缩小了梗死面积〔13〕。

　　3.2 尼可地尔 尼可地尔是线粒体钾离子通道开放剂，含有硝酸盐成分，能减轻前、后负荷，舒张冠状动脉，减轻心肌细胞钙超载，减少中性粒细胞活化。因为线粒体钾离子通道是缺血预适应的终末效应器，故能增加微循环灌注，缩小梗死面积，改善预后〔14〕。AMI患者急诊PCI球囊扩张之前，冠状动脉内注射尼可地尔可预防冠状动脉NR或者慢血流现象的发生。但尼可地尔只是预防而不是治疗NR，因而主张尽早应用。有试验〔15〕证明了尼可地尔的安全性及有效性。

　　3.3 钙离子拮抗剂:维拉帕米、地尔硫卓 AMI接受PCI治疗后冠脉造影显示NR，静脉应用维拉帕米辅助治疗有助于恢复心肌灌注及功能恢复〔16〕。但一些实验〔17〕表明维拉帕米、地尔硫卓只能改善功能性NR而不能改善结构性NR。

　　3.4 硝普钠 硝普钠是NO的直接供体，且具有快速释放的特点，因此能够显著改善NR。有研究选择208名ST段抬高的AMI患者在首发症状24 h内接受了冠状动脉介入治疗。应用冠状动脉造影帧数计数方法，诊断其中23名患者NR。一经诊断NR，立即经guiding catheter冠脉内弹丸式注射硝普钠50 μg，并可以重复注射至总量达200 μg。术中持续血流动力学监测，除一过性血压降低外未见其他不良反应。结果显示硝普钠能明显增加冠脉血流〔18〕。

　　3.5 血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体抑制剂 是一类疗效最确切的抗血小板药物，可能增加再灌注。作用机理是减少远端血小板聚集及黏附，从而减少远端栓塞〔19〕。临床常用药物为阿昔单抗与替罗非班。阿昔单抗增加再灌注被试验所证实〔20〕。关于替罗非班的资料较少。有资料〔21〕表明替罗非班可以通过减少远端栓塞和增加心肌灌注，显著降低1年死亡率。有阿昔单抗与替罗非班的对比研究实验〔22〕，证明阿昔单抗和正常剂量替罗非班在抗血小板效果上无显著差异，但大剂量替罗非班抗血小板作用明显增强。大剂量替罗非班为25 μg/kg弹丸式静脉注射，然后以0.15 μg·kg-1·min-1静脉滴注12 h，但各组间冠状动脉造影结果无显著差别。

　　4 NR的器械防治

　　近些年来器械防治NR引起了人们极大的兴趣。而且在大隐静脉桥血管PCI中已经证明有效〔23〕。尤其一些新近报道〔24〕显示至少50%的AMI患者血栓已形成了数d或数w，这意味着对于许多NR患者药物治疗效果不好甚至无效，所以机械辅助装置在NR防治中的作用备受关注。有人根据作用机制将保护装置分为以下4 类。

　　4.1 远端阻塞装置 阻塞装置在靶病变远端数cm处打开，这样血管成型术或支架置入术期间脱落的斑块将被阻滞在装置近端血液中。在远端阻塞去除及前向血流恢复之前将混在血液中的斑块碎屑抽吸干净，将阻止斑块碎屑栓塞远端。这些器械主要由两部分组成，0.014英寸直径的海波管及其头端可充气的阻塞球囊。具体操作过程如下：在任何血管扩张及支架置入之前，球囊以折叠状态通过病变到达远端，在整个支架成型术期间，海波管的杆部将作为导引导丝。在介入治疗之前球囊充气扩张，扩张状态将持续整个操作过程，直至抽吸导管或者盐水灌注导管联合抽吸导管将阻塞近端混在血液中的斑块碎屑完全抽吸、去除。然后抽吸、折叠球囊，去除远端栓塞保护装置，前向血流恢复。

　　4.2 远端滤过装置 远端栓子滤过装置的作用机制与远端阻塞装置类似，但滤器打开后仍有前向血液灌流。同时也注定滤器只能捕捉超过一定尺寸的微粒栓子。但有研究〔25，26〕显示远端阻塞装置及远端滤过装置(100 μm孔径)去除的碎屑具有几乎相同的微粒直径分布。远端滤过装置优点是整个介入期间不间断组织灌注。缺点是外鞘直径较大，通过病变时常需要折叠滤器，此时造成滤过空白。

　　4.3 近端阻塞装置 近端阻塞装置的作用机制是在介入治疗过程中阻塞靶病变的近端，终止前向血流，与远端阻塞装置一样，在去除阻塞，恢复前向血流之前，一定将混有栓子微粒的血液抽吸干净。优点是在各种器械通过靶病变之前已经建立保护，并且适合病变近端侧枝较多的血管保护。主要缺点是管鞘内径较小，降低了处理复杂病变的能力。

　　4.4 局部病变捕获装置 机制是捕获治疗部位血管壁上所有可能的栓子碎屑。传统支架技术常造成大量的栓子碎屑脱落，覆盖带有微孔的聚四氯乙烯戴膜支架起到局部过滤的作用，防止栓子脱落、阻塞远端。

　　在2005年的美国心脏病年会上公布了VAMPIRE试验〔27〕的结果。该实验将368名患者随机分为真空抽吸导管组(188例)和传统冠状动脉成型组(180例)。试验结果显示抽吸导管组有更少的远端栓塞及更好的心肌灌注，但是30 d死亡率无显著差异。最近对21个随机、对照实验进行了荟萃分析〔28〕，结果与VAMPIRE实验相符合。荟萃表明：辅助机械装置在冠状动脉成型术过程中能够减少远端栓塞、增加心肌灌注，但并不能降低死亡率。也有一些实验〔29～31〕得出了阴性结果。所以机械辅助装置在预防及治疗NR中的作用还有待于在将来实验中进一步证实。

　　5 结语

　　在急诊PCI已经成为AMI标准化治疗的今天，NR现象严重制约着PCI的治疗效果，这使NR的防治成为临床上亟待解决的医学课题。根据已有的研究，一些防治NR措施的有效性已经被证实，但效果还不理想，而且有相反的实验结果。所以有必要在现有工作基础上，应用循证医学方法，探索防治NR的理想措施。

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