老年ST段抬高心肌梗死的介入治疗策略

　　作者：王显 胡大一 作者单位：(北京军区总医院心血管内科，北京 100700)

　　【关键词】 介入治疗; ST段抬高心肌梗死;老年

　　ST段抬高心肌梗死(STEMI)是由于冠状动脉斑块破裂、出血或血栓形成继而导致冠状动脉急性阻塞和血流中断所致。梗死相关动脉(IRA)的早期、有效和持续开通对保护左室功能和改善预后有重要意义〔1，2〕。过去10年间，临床上针对STEMI的再灌注治疗方法包括静脉溶栓、易化的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和直接PCI进行了广泛的研究。最近美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)指南指出：对于AMI症状发生3 h内入院的患者，如果从入院到球囊扩张时间>90 min，则溶栓至少与球囊扩张同样有效〔3～5〕。但随着年龄增加，溶栓显著增加了出血尤其是颅内出血等致死性并发症，在80岁以上的老年ST段抬高心肌梗死为绝对的禁忌症。PCI之前先进行溶栓或联合抗凝治疗称为易化PCI，但随机临床实验表明，易化PCI增加了AMI的死亡率和出血并发症而被迫中止应用。近年来许多临床实验表明，直接PCI尤其是冠脉内支架置入，对老年STEMI患者在保护左心室功能和改善1年的生存率方面显著优于溶栓治疗，并且降低了出血并发症。对>75岁的STEMI并发心源性休克患者，在经皮主动脉内球囊反搏(IABP)辅助下行直接PCI，病死率较人们所期望的显著下降〔4〕。因此随着介入器械的不断改进和介入治疗水平的不断提高，直接PCI将成为老年STEMI的重要再灌注方法。

　　1 老年ST抬高心肌梗死的临床特点

　　(1)女性比例增多;(2)合并不同程度的左心功能不全及心源性休克比例较多;(3)高龄AMI患者合并多器官功能不全的比例高于非老年患者;(4)冠脉病变与临床症状分离现象多见：由于慢性反复缺血促进了侧支循环建立，即使发生了MI也可表现为胸痛症状不典型，而表现为呕吐、乏力、晕厥或其他部位疼痛等症状;(5)合并基础疾病多：如糖尿病、高血压病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺病、心瓣膜病和外周血管病;(6)对大面积心肌梗死的耐受力更差，严重心律失常发生率高，病死率可增高至25%;(7)合并的部分肾功能减退患者往往需要在介入治疗术后进行透析治疗〔6〕。

　　2 老年ST抬高心肌梗死冠状动脉病变特点

　　(1)多支病变和同一支血管多处病变;(2)弥漫性病变;(3)严重血管迂曲，不发达的侧支循环明显增多;(4)钙化程度重:多见于合并糖尿病患者，钙化部位难以被球囊有效扩张，而且夹层发生率增高，且常造成支架膨胀不全;(5)病变复杂(B型和C型病变多);(6)不完全血运重建比例高〔2，7〕。

　　3 老年ST抬高心肌梗死的PCI适应证

　　目前尚没有专门针对老年STEMI的PCI指南，国内外心脏介入在参照非老年患者相应治疗指南的基础上，谨慎开展老年STEMI患者的PCI〔3，4〕。参考指证为：(1)缺血性胸痛发作<12 h，或>12 h但仍有缺血性胸痛;(2)冠脉造影能够确定梗死相关动脉，该血管闭塞或高度狭窄、介入方法能够处理;(3)无抗凝、抗血小板治疗禁忌症。

　　4 术前ST抬高心肌梗死的诊断

　　(1)典型缺血性胸痛，持续时间大于30 min;(2)心电图改变：1个以上的下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)或侧壁导联(V5、V6、I、aVL)ST段抬高31 mm或1个以上的前壁导联ST段抬高32 mm;(3)心肌坏死标记物动态变化：心肌酶超过正常值2倍以上。上述3个条件中至少具备2个条件可以诊断，在诊断时应强调症状，重视心电图的动态演变。

　　5 心电图与梗死相关血管的关系

　　术前根据心电图判断梗死相关血管，有助于对不同病变进行充分术前准备，估计手术的风险。

　　5.1 急性下壁MI的定位

　　5.2 急性前壁MI的定位

　　6 老年ST抬高心肌梗死的PCI 策略与技巧

　　首先根据病情并判断罪犯血管，决定是否需要IABP 和临时起搏器。对广泛前壁MI 或合并心源性休克或严重低血压状态的老年患者，要准备好或先置入IABP以稳定血流动力学，保证PCI的顺利进行。对于急性下壁MI或合并有严重心动过缓、房室传导阻滞的患者，要准备好或先置入临时起搏器再行PCI。对于合并右室MI的患者，术中要注意补夜并慎用硝酸甘油等药物。血管径路选择：急性STEMI时行PCI治疗，为了方便迅速，最好选择股动脉，同时也准备好股静脉以便需要时能及时临时起搏，准备好对侧股动脉以便能及时植入IABP。投照体位的选择：为了快速地完成急诊PCI，造影体位不宜太多，以免耽误时间或注入过多造影剂诱发恶性心律失常。左侧冠状动脉通常选择右前斜位(RAO)30°+足位(CAU)20°、RAO30°+头位(CRA)30°，右冠状动脉选择左前斜(LAO)45°、正位(AP)+CRA30°。直接PCI的原则：迅速开通闭塞血管，避免处理非IRA，尽快稳定血流动力学状态，剩余病变待病情稳定后处理。对病变进行预扩张：选择合适的支架球囊，所选支架球囊直径与血管直径之比达到1.1∶1，支架应该完全覆盖病变，为保证支架贴壁良好，应进行支架后扩张。

　　总之，老年人冠状动脉迂曲且钙化严重，术中操作应做到轻、快、准，尽量缩短手术时间，并避免操作不慎而损伤血管壁。另外，充分的抗凝、抗血小板治疗至关重要。

　　7 老年ST抬高心肌梗死直接PCI需考虑问题

　　(1)老年人AMI的直接PCI危险性比择期PCI明显增加，(2)术者需要娴熟的技巧和丰富的经验，(3)手术组人员的默契配合，(4)急救设备措施的完善如除颤仪和急救药品准备，(5)在有丰富介入治疗经验的医院对老年AMI患者应作为首选治疗措施。

　　8 老年人ST抬高心肌梗死直接PCI注意事项

　　(1) 高凝状态多见，抗血小板制剂应用要充分;(2)常并存脑血管病，术中、术后的抗凝治疗要注意出血并发症，尤其是脑出血;(3)并存外周血管病变多，要注意避免损伤迂曲的髂动脉和腹主动脉血管内膜;(4)肾功能减退，注意造影剂用量;(5)术中要严密监护心电和压力的变化，宜选用小直径指引导管，减少对冠状动脉血流的影响;(6)男性患者前列腺增生症多见，插导尿管时要轻巧，以避免损伤后因抗凝治疗引起血尿;(7)情况允许时较早下地活动，以减少下肢静脉血栓形成及栓塞并发症的发生风险。

　　9 药物洗脱支架在ST抬高心肌梗死中的应用

　　PTCA、置入金属裸支架(BMS)之后，药物洗脱支架(DES)作为冠心病介入治疗的第3座里程碑，从起初人们观察到的能显著降低再狭窄发生率，到晚近发现的因EDS致血管内皮化不全而继发血栓形成，其应用备受关注和争议。STEMI患者应用药物洗脱支架是否安全，TYPHOON研究〔8〕显示，入选症状发生12 h内入院的STEMI患者被随机分配使用西罗莫司洗脱支架和BMS。1年时的靶血管失败西罗莫司为7.3%，BMS为14.3%(P=0.004)，主要是由于西罗莫司洗脱支架靶病变血运重建率(TLR)降低了71%(5.6% vs 13.4%)，主要不良心脏事件(MACE)发生率降低了60%。然而，在相应的死亡率(2.3% vs 2.2%)、心肌梗死复发率(1.1% vs 1.4%)或支架内血栓形成率(3.45% vs 3.6%)等方面两者没有显著差异。在8个月时复查冠状动脉造影，结果显示BMS与较大的支架内晚期管腔丢失和支架内再狭窄显著相关，西罗莫司洗脱支架再狭窄发生率低于BMS，这与西罗莫司洗脱支架总体靶血管血运重建率较低一致。研究表明，在急性STEMI时使用西罗莫司洗脱支架是安全有效，SESAMI研究对符合实验要求的STEMI患者分别置入西罗莫司洗脱支架和BMS，得出与TYPHOON研究类似的结果。从目前所有的临床证据来看，药物洗脱支架对于高危病人的重要血管和容易再狭窄的病变，在充分抗凝、抗血小板的基础上可以选用。对于直径≥3.5 mm的孤立性病变，尤其病变较局限者，仍可考虑应用BMS，在同一患者不要置入过多DES。对于近期准备非心脏手术及不能耐受长时间双重抗血小板治疗的患者则应置入BMS。 因此，选择合适的病人和病变才是最重要的，否定DES和过渡滥用DES都应当避免。目前国内外将DES在AMI中的应用定为IIb适应证，证据水平为B。但是，由于目前多数临床研究中，老年患者入组率较低，>75岁老年STEMI入组率甚至不到10%～15%，老年STEMI应用药物洗脱支架，仍待进一步研究。药物洗脱支架介入的时代不会逆转，优选最好的材料合成支架平台、配以工艺精湛的涂层技术和不同药物的联合涂层仍是未来支架的发展方向。

　　10 老年ST抬高心肌梗死直接PCI的疗效与展望

　　大量的临床证据〔9～11〕已经显示对于STEMI与溶栓比较，只要延迟时间在60 min之内，其短期效果明显优于溶栓治疗。对于老年STEMI，直接PCI尤其是支架置入，只要在再灌注的黄金期窗口内进行，在改善左心室功能、降低1年死亡率、减少颅内出血等并发症方面明显优于溶栓治疗〔12～14〕。错过了再灌注的黄金期窗口，直接PCI未能显示明显的疗效。这在2006年ACC的闭塞动脉研究(OAT)中得到证实，OAT是目前规模最大、历时最长的比较晚期再灌注和单纯药物治疗的研究。该研究纳入的患者平均随访3年，结果显示，心肌梗死后3～28 d使用球囊与支架进行再灌注不能减少梗死后的主要心血管并发症，对梗死相关动脉仍未开通的稳定患者进行PCI也不能降低非致死性心肌梗死的危险，提示晚期再灌注对心肌梗死患者无益，对这些患者应该采取积极的药物治疗而非血运重建。

　　随着介入器械的不断改进，介入经验的不断积累，大量循证医学实验的结果指导临床，加上抗血小板药物和他汀类调脂药物等的综合应用，对经过选择的老年STEMI患者，在再灌注的黄金期窗口内进行直接PCI，将会给老年STEMI患者带来更大的益处。但就如何严格选择适应证、规范操作流程和术后长期应用抗血小板的安全性问题，目前尚无统一方案。然而老年患者在病情特点、病变特点和预后等诸多方面毕竟不同于非老年患者，制定更加适合老年STEMI患者的PCI指南将是临床迫切所需。

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