经皮冠状动脉介入术前应用低分子肝素术中普通肝素用量的研究

　　作者：王军 姚远 李天发 作者单位：570102 海口市，海南医学院附属医院心内科

　　【摘要】 目的 探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前应用低分子肝素(LMWH)术中普通肝素(UFH)的用量。方法 共入选1 011例择期完成PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合症患者，其中LWMH组720例，UFH组291例。LWMH组采用依诺肝素(enoxaparin),PCI术前给予4次皮下注射， 动脉穿刺成功后经鞘管给予UFH 2 000 U，PCI前按照最后一次皮下注射依诺肝素距PCI时间追加不同剂量普通肝素。UFH组动脉穿刺成功后经鞘管给予UFH 100 U/kg。结果 LMWH组中1例于PCI术中发生急性血栓形成。UFH组中1例于PCI术后发生亚急性血栓形成。住院期间心脏事件发生率(死亡、AMI和再次血管重建)在LMWH组为0.42%，UFH组中为0.69%。经股动脉途径中LMWH组穿刺部位血肿22例(6.79%)，UFH组中19例(7.86%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 本研究结果提示对于择期行PCI的冠心病患者PCI术前至少给予4次皮下注射(每12小时1次，每次40 mg)，CAG前即刻给予UFH 2 000 U，PCI术中减少UFH用量是安全有效的，经股动脉途径者术后可缩短留置鞘管时间。

　　【关键词】 冠状动脉疾病;经皮冠状动脉介入治疗;普通肝素 ;低分子肝素;依诺肝素

　　近年来，多项国际多中心临床研究均已显示[1，2]，对于急性冠脉综合症(ACS)患者应用低分子肝素(LMWH)较静脉普通肝素(UFH)有更佳或相同的治疗效果。但是由于LMWH的价格及剂型的限制，在我国很难严格按照1 mg/kg给药，我院心内科对于非ST段抬高型急性冠脉综合症患者，给予皮下注射依诺肝素40 mg，每12小时1次，在这种情况下，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中UFH的用法及剂量没有具体的建议，本研究对我院心内科2006年1月至2008年12月择期行PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合症患者分析，对术前应用伊诺肝素患者PCI术中UFH的用量进行了探索。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院心内科自2006年1月至2008年12月共入选1 011例行PCI非ST段抬高型急性冠脉综合症患者，其中LMWH组720例(经桡动脉途径396例，经股动脉途径324例)，UFH组291例(经桡动脉途径151例，经股动脉途径140例)。LMWH组中男511例，女209例;平均年龄(58±10)岁;UFH组中男199例，女92例;平均年龄(58±10)岁。

　　1.2 方法

　　(1)LWMH组采用依诺肝素(enoxaparin)，PCI术前至少给予4次皮下注射(每12小时1次，每次40 mg)，在动脉穿刺成功后经鞘管给予UFH 2 000 U，PCI术前补充UFH，剂量按照最后一次皮下注射依诺肝素距PCI时间而定，若最后一次皮下注射依诺肝素距PCI时间<4 h，则给予UFH总量为：100 U/kg×体重(kg)-4 000 U;若最后一次皮下注射依诺肝素距PCI时间4～8 h,则给予UFH总量为：100 U/kg×体重(kg)-2000 U;若最后一次皮下注射依诺肝素距PCI时间>8h，则给予UFH总量为：100 U/kg×体重(kg)。UFH组在动脉穿刺成功后经鞘管给予UFH 2 000 U，PCI前补充UFH至100 U/μg。(2)2组经股动脉途径患者完成PCI后，ACT<150 s时拔除鞘管，局部平均压迫止血时间在15 min。(3)对比2组患者住院期间和术后30 d缺血并发症和出血并发症。

　　1.3 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 LMWH组1例于植入支架后即刻发生急性血栓形成，经球囊扩张后血栓消失，PCI术后及住院期间无急性亚急性血栓形成，住院期间心脏事件发生率为0.42%,其中缺血性事件0.1%。UFH组1例于植入支架后1周发生亚急性血栓形成，住院期间心脏事件发生率为0.69%，其中缺血性事件0.3%。2组住院期间心脏事件发生率及缺血性事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组缺血并发症比较

　　2.2 LMWH组发生出血并发症23例，发生率3.19%，其中严重出血并发症1例，发生率0.14%，UFH组发生出血并发症25例，发生率3.43%，其中严重出血并发症3例，发生率0.10%，两者总出血并发症和严重出血并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 2组出血并发症比较

　　2.3 LMWH组中经股动脉途径324例，穿刺部位发生血肿15例，发生率0.43%。UFH组中经股动脉途径140例，均于ACT<150 s时拔除鞘管，股动脉穿刺局部平均压迫止血时间15 min，穿刺部位发生血肿11例，发生率7.86%，与UFH组比较，LMWH组穿刺部位血肿发生率明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　PCI是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的重要治疗方法。近年来,低分子肝素已广泛应用于NSTEACS患者的抗凝治疗，其1.0 mg/kg的皮下途径剂量已从TIMI11A及TIMI11B等研究中得到公认[3，4]。并且,低分子肝素在PCI术中应用也得到了一系列的探索,Montalescot等[5]首先报告451例不稳定性心绞痛/非Q波心肌梗死患者在PCI前至少48 h开始皮下注LMWH，在距最后1次皮下注射LMWH的8 h内完成PCI术，术中不再追加UFH或LMWH。结果显示，最后一次应用依诺肝素后8 h抗Xa活性是稳定的。Ferguson等[6]试验入选628例非ST段抬高ACS患者，使用LMWH(1mg/kg皮下注射q12h)和GPⅢa/Ⅱb抑制剂。45%的患者接受PCI术前不停用LMWH。最后一次注射LMWH在8 h内视作充分抗凝，PCI术中不再追加;最后一次在8～12 h，则于PCI前静脉追加LMWH 0.3 mg/kg。结果发现，接受PCI的患者非CABG大出血和主要缺血事件发生率分别为1.4%和11.3%，与联用UFH和GPⅢa/Ⅱb抑制剂的结果相当。2005年美国心脏协会指南已将在“LMWH作为UFH的替代药物应用于不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死患者的PCI治疗”作为Ⅱa类适应证。

　　然而由于依诺肝素价格和剂型的限制，PCI术前、术中严格按1 mg/kg给药很难为我国患者所接受。我院对于非ST段抬高型急性冠脉综合症且没有应用低分子肝素禁忌症患者，给予皮下注射依诺肝素40 mg，每12小时1次，在这种情况下，PCI术中UFH的用法及剂量没有具体的建议。

　　本研究显示PCI术前至少给予依诺肝素4次皮下注射(1次/12 h，每次40 mg)，CAG手术前即刻给予UFH 2 000 U，PCI前按照最后一次皮下注射依诺肝素距PCI时间追加不同剂量普通肝素，可有效地预防PCI术中和PCI术后的急性和亚急性血栓形成的发生率,其疗效与静脉UFH相当,国外尚无此类方案的临床研究报道。与UFH组相比,LMWH组股动脉穿刺局部血肿发生率明显低于前者。此外应用LMWH替代UFH的其他优点是：(1) 缩短PCI术后留置鞘管时间;(2) 术前应用依诺肝素的患者，若手术时应用UFH，不必提前停用依诺肝素;(3)可进一步减少PCI术后出血并发症。

　　【参考文献】

　　1 Collet JP,Montalescot G,Lison L,et al.Percutaneous coronary intervention after subcutaeous enoxparin pretreatment inpatients with unstable anginapectoris .Circulation,2001,103:658663.

　　2 Dumaine R,Borentain M,Bertel O,et al.Intravenous lowmolecularweight heparinscompared with unfractionated heparin in percutaneous coronary intervention:quantitative review of randomized trials.Arch Intern Med,2007,167:24232430.

　　3 Antman EM,McCabe CH，Gurfinkel E,et al.Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/nonQwave myocardial infarction.Results of thrombolysis in myocardial Infarction 11B trial.Circulation,1999,100：15931601.

　　4The thrombolysis in myocardial infarction 11A trial investigators.Doseranging trialof enoxaparinfor unstable angina:Results of TIMI 11A.J Am Coll Cardiol,1997,29:14741482.

　　5 Montalescot G,Collet JP,Tanguy ML,et al.AntiXa activity relates to survival andefficacy in unselected acutecoronary syndrome patients treated withenoxaparin.Circulation,2004,110：392398.

　　6 Ferguson JJ,Antman EM,Bate ER,et al.Investigators，Combining enoxaparin andglycoprotein IIb/IIIa antagonists for the treat ment of acute coronary syndromes：final results of the National Investigators Collaborating on Enoxaparin3 (NICE3) study.Am Heart J,2003,146:628634.