肝硬化心肌病的临床研究

　　作者：闵峰 王素美 余研　 作者单位：361003 福建省厦门市，中国人民解放军第174医院感染科

　　【摘要】 目的 临床观察肝硬化心肌病的发病情况，探讨其发病机制。方法 检测108例肝硬化患者十二导联心电图和抽血检查患者血清生化指标。结果 108例肝硬化患者均有心电图异常，QT间期延长36.1%，ST段压低、T波低平、倒置19.4%，心律失常26.85%。ChildPugh A级与C级差异有统计学意义(P<0.01)，A级与B级间比较差异有统计学意义(P<0.05)，B级与C级间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肝硬化患者心电图异常、心律失常与患者病情相关，及时行动态心电图检测，积极防治其变化对肝硬化心肌病的病死率很有必要。

　　【关键词】 肝硬化;心电图;ChildPugh

　　肝硬化患者由于外周血管阻力下降、动脉血压降低、静息心输出量增加，常处于高动力循环状态，致心肌收缩、舒张功能受损，这种潜在的心肌损害在静息时往往没有明显的表现，但在应激时就会表现出来，严重时更会导致心力衰竭或猝死，这种现象被定义为肝硬化心肌病(cirrhotic cardiomyopathy,CCM)[1]。肝硬化心肌病是肝硬化的并发症之一，由于发病隐匿，常常在应激或不恰当运动、使用某些药物、出血、手术等，即可诱发心功能的改变，甚至出现心力衰竭或猝死[2]。因此，早期发现、正确认识、积极防治肝硬化这一“潜在”并发症已经成为临床工作者重要的研究课题。肝硬化心肌病变临床并非少见，但临床医生重视不够，国内外文献报道甚少，本文将我院收治病例进行回顾性分析并报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2000年7月至2010年7月在我院住院的肝硬化患者108例，男75例，女33例;平均年龄(50.8±1.5)岁，HBV 感染83例，HCV感染8例，HBV/HCV重叠感染7例，病因不明10例。按ChildPugh[3] 分级： A级32例，B级35例，C级41例。诊断符合2000年全国传染病与寄生虫病和肝病学术会议修订的标准[4]。所有患者既往均无慢性肺病、心脏病、高血压病、冠心病和心律失常病史，心电图检查前1个月内均未使用抗心律失常药物。

　　1.2 方法

　　采用日本Olympus AU640型全自动生化仪器检测肝功能、肾功能、电解质，采用法国Diagnostica Atago 公司STAR全自动血凝仪和STANeoplastine CI PLUS 试剂检测凝血指标，HBV血清标志物检测酶联免疫吸附检测法，试剂为厦门英科新创科技有限公司产品，HBVDNA定量检测采用荧光定量聚合酶链反应(PCR)，试剂为广州达安生物科技公司产品。入院第2天空腹采血或当天急诊采血，观察指标包括血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间、血清钾、钠、钙、肌酐、尿素氮等、病原学检查，进行十二导联心电图检查(日本光电ECG9000系列心电图机)，走纸速度为25 mm/s,QT起点为QRS波群起点，终点为T波下降或其切线与等电位线的交点，QTc用Bastt’s公式计算，以QTc>440 ms为异常，腹部B型超声(B超)或CT检查判断肝脏的形态、腹水量等。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床表现

　　本组在住院期间41例患者出现不同程度心慌、胸闷、气急、呼吸困难等，皮肤温暖、毛细血管搏动明显、脉搏洪大、低血压倾向，脉压差大。呼吸频率16～38次/min，心率45～160次/min，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜未闻及病理性杂音，其中A级2例，B级14例，C级25例。

　　2.2 ECG检查情况

　　见表1～3。表1 肝硬化ChildPugh 分级QTc间期的变化表2 肝硬化ChildPugh 分级心律失常的变化表3 肝硬化心电图的异常表现

　　2.3 尸体解剖检查

　　2例尸体解剖患者(1例行胸片和CT检查突然死亡，另1例夜间突然死亡)心脏主要病理改变有广泛性心内膜和或心外膜点状出血、淋巴细胞浸润、脂肪变性、心肌肥大、细胞间质和细胞内水肿、左心室肥大或扩张等。

　　3 讨论

　　肝硬化在病程中晚期常发生多种并发症，其中一些具有致死性，例如脑水肿/脑疝、肝肾综合症、上消化道大出血、严重继发感染、水电解质酸碱平衡紊乱等。而对CCM往往重视不够，其实CCM不仅常见，而且对患者的转归影响甚大，甚至被认为是晚期患者致死的第二原因。大多数肝硬化患者基础心输出量在不同程度上有所增加，血管压力反应下降，导致基础心输出量增加，外周血管阻力下降和动脉压下降，心室舒张期或收缩期减弱，以及交感或副交感神经紊乱所致各种心律失常[5]。

　　本组108例患者发现高动力循环41例，病死率37.96%，肝硬化患者并发高动力循环可能与下列因素有关[6,7]：(1)肝内组织结构破坏引起肝内血流短路，参与高动力循环;(2)肺内血管结构改变，功能性动静脉短路，参与高动力循环形成;(3)循环中扩血管物质含量增高，主要包括血管活性肠肽、前列腺素、胰高血糖素、肝血管抑制因子、P物质、缓激肽、一氧化氮、内皮素、TNFα等，引起血管活性物质升高主要原因是:(1)慢性肝功能衰竭时，肝脏灭活能力减弱或消失;(2)受刺激的组织细胞产生和释放某些扩血管物质的数量增多;(3)肝内血流短路、门腔血流短路和门肺血流短路，可使扩血管物质不经肝细胞灭活作用而直接进入体循环;(4)有些扩血管物质正常由肺组织灭活，当形成肺内动静脉瘘时，这些扩血管物质可逃避肺组织的灭活。

　　QTc间期反映的是心室开始除极至心室复极完毕的时间，本组资料显示肝硬化患者的QTc间期延长发生率达36.1%，其中ChildPugh A、B、C级分别为25.0%、40.0%、60.9%，且与ChildPugh评分分级呈正相关，Child C级发生率最高，其次B级，最后A级，表明随着肝硬化病情加重，发生率呈逐渐增高趋势，与国外文献相一致[8，9]。肝硬化时肝脏正常组织结构被破坏，肝功能受损，肝脏代谢功能异常致心脏抑制物质生成增多而灭活减少(白介素6、白介素8、NO、内皮素等)，此外胆盐、胆汁酸也是抑制心肌收缩活性的因素之一，从而影响心肌收缩功能[10，11];高动力循环，心输出量增加，外周血管扩张，心脏负担加重，心肌收缩功能受损等多因素所致QTc间期延长。心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何部位发生异常。本组108例患者并发窦性心动过速最常见(7.4%)，窦性心动过缓(1.85%)，阵发性室上性心动过速(3.7%)，期前收缩(5.56%)，心房纤颤(2.78%)，Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞(2.78%)，左右束支传导阻滞(2.78%)。引起心律失常原因可能与下列因素有关：(1)肝脏调节水盐代谢(钾、钠、氯、钙、镁)平衡紊乱，以致心肌细胞自律性、兴奋性、传导性改变;(2)植物神经功能紊乱[12]，主要交感—肾上腺活动亢进;(3)副交感神经功能紊乱;(4)胆盐对心脏的抑制作用;(5)内毒素对心脏的抑制作用;(6)高动力循环的高排低阻导致舒张压下降，心肌缺血等。

　　心脏本身损害(尸体解剖病理证实)包括有广泛性心内膜和或心外膜点状出血、淋巴细胞浸润、脂肪变性、心肌肥大、细胞间质和细胞内水肿、左心室肥大或扩张等。引起心脏本身损害可能为肝炎病毒直接侵犯所致，或一氧化氮、内皮素、TNFа等细胞因子所致免疫损伤，随着免疫组织化学、免疫电镜、原位核酸杂交、原位聚合酶链核酸扩增等技术广泛应用，如能从心肌细胞内直接检测肝炎病毒和核酸，就能肝炎病毒直接侵犯心肌提供有力证据。心脏出血性损害，其中心内膜下、心外膜出血多见，这些病例主要是凝血酶原时间显著延长与肝功能衰竭所致凝血机制障碍，并非肝炎病毒侵犯心脏微血管而致。

　　综上所述肝硬化心肌病并发症并非少见，临床医生及时行心电图检查、心功能，密切观察心血管变化，早期发现、正确认识、积极防治这一“潜在”的并发症，降低病死率，提高生存率，已经成为临床工作者重要的研究课题之一。

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