倾斜试验与倾斜训练诊治血管迷走性晕厥
发表时间：2010-12-13 浏览次数：401次
作者：刘泽银，黄 平，张开萍 作者单位：561000 贵州安顺，贵航集团302医院
【摘要】目的 探讨直立倾斜试验与倾斜训练对诊断和治疗血管迷走性晕厥(VVS)的临床应用。方法 筛选适应证的病例12例，按统一的操作规程行倾斜试验，术中连续监测并记录血压及心电图变化，按有无晕厥或晕厥先兆来判断是否阳性，阳性者予以倾斜训练，随访观察发作次数与程度。结果 倾斜试验12例，9例阳性，占75%;倾斜训练3例，1例有明显减少发作和减轻发作。
【关键词】 血管迷走性晕厥;直立倾斜试验;倾斜训练
血管迷走性晕厥(VVS)是无器质性心脏病晕厥患者中常见的一种晕厥类型，多见于青年女性，过去诊断多靠全面检查后排除其他类型晕厥来判断，近10年来直立倾斜试验(TTT)是诊断VVS特异性和敏感性较高的一项特殊检查[1]。贵航集团302医院2003～2006年对VVS12例行直立倾斜试验并倾斜训练，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例VVS病人，男5例，女7例。年龄16～59岁(平均31岁)，均按中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组的建议，筛选出有明确和相对适应证的病例。
1.2 方法
1.2.1 TTT 均统一在下午2～3时进行。术前患者禁食4 h，固定胸部与髋、膝关节于倾斜台上，足部站于挡板上，倾斜台采用800 mA可迅速变位的X光机床。建立静脉通道，连接床旁血压仪和心电监护仪。为尽可能地减少心电信号干扰，记录心电信息，另连接24 h动态心电监护仪(Holter)，以利于回放整个试验过程的心电信息，取得客观的数据证据。备好抢救药物、除颤仪等。
先平卧位监测基础心率、血压等数据，取70°倾斜角度行基础倾斜观察45 min。如未发作，再行异丙肾药物倾斜试验，以1 μg/min的滴数，使心率增快20%～30%，撤下异丙肾，并排除输液管中残留药物，换上生理盐水维持静脉通道，再次直立倾斜70°，观察15 min;如未发作，再平卧，以4 μg/min静滴异丙肾，心率较基础心率增快50%～60%后，重复倾斜操作，如未诱发，即终止试验。
阳性判定：出现晕厥或晕厥先兆(面色苍白、出汗，胸闷，黑矇，反应迟钝，但无意识丧失)，伴血压下降，心率减慢者为阳性。
1.2.2 倾斜训练 独自站立，背向墙壁倾斜15°，在家人的密切注视保护下，以不诱发晕厥或晕厥先兆为前提，每次10～40 min，每日2～3次，采用逐渐加量、逐渐延长时间的方法，循序渐进，持之以恒训练，随访观察1年，观察发作次数及发作程度。
2 结果
TTT 12例中，9例阳性，其中7例为女性。3例阳性者行倾斜训练，1例坚持训练者晕厥发作次数明显减少、程度减轻;2例随访丢失。
3 讨论
VVS在直立倾斜试验中按发作时表现为心率和血压下降的不同，分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型。需要有客观的心电图与血压监测证据。我院采用24 h Holter监测心电图，可以及时捕捉到发作时的心电图变化，结合床旁的即时心电监护可明确心率变化情况，尽最大可能排除发作时的心电图干扰而影响客观证据的采集。
异丙肾药物倾斜试验中，如较基础心率增快到15%时，即使停用异丙肾，因输液管内仍残留有药物，进入体内后而行倾斜试验时心率多已上升到30%～50%。我们采用监护仪刚显示心率提升到15%时，和提升到45%时即刻排尽输液管残留药物。此时重复直立倾斜操作，心率多已经达到20%～30%和50%～60%的要求。如未诱发，即终止试验，判断为阴性。
倾斜试验时，VVS患者直立体位，回心血量减少，心室充盈减少，而心室强烈收缩的室排效应 ，激活心室C纤维，传递冲动到脑干迷走中枢，拟交感神经兴奋作用激活迷走神经活性增强，反馈抑制交感神经活性，迷走张力占优势，导致血压下降，心率减慢，晕厥发作。异丙肾可提供外源性儿茶酚胺，促进交感神经张力，而诱发迷走神经过度反应，提高倾斜试验敏感性，但降低了特异性[2]。
VVS的药物治疗，目前有β-受体阻滞剂、氨茶碱、盐皮质醇等，但尚无统一认识安全有效药物，严重者可考虑双腔起搏器。而直立倾斜训练在一定程度上起逐渐“脱敏”的训练，病人的自我意识清楚，在以避免出现晕厥或晕厥先兆的前提下，采取主动休息或训练的方法，循序渐进，持之以恒，有报道取得了一定的疗效[3，4]。但尚无大规模的病例研究证据。我院也在近1年来对3例患者阳性行倾斜训练，有1例取得良好效果，但病例尚少，随访时间尚短，需进一步观察其长期疗效。
【参考文献】
1 高润霖，吴宁，胡大一，等.心血管病治疗指南和建议.北京：人民军医出版社，2005，254-259.
2 胡大一，马长生.心脏病学实践2005-新进展与临床案例.北京：人民卫生出版社，2005，323.
3 刘君实，潘仰中，蔡运昌.心血管病现代诊疗.贵阳：贵州科技出版社，1998，53-63.
3 Krahn AD，Klein GJ，Norris C，et al.The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing，Circulation，1995，92:1819-1824.
